醫保投訴的影響因素及方案分析

劉睿軒 冷家驊 劉憶 陳治水

目前，我國各地區基本醫療保障體系內容主要包括城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保及新農合，基本覆蓋我國國民，能夠提升普通國民衛生醫療服務的可及性。而在醫保制度的制定、執行等多方面，均存在一些問題[1-4]，這也是一些醫療機構內投訴的主要原因，對醫保功能的正常實現形成了障礙。了解醫保投訴的影響因素，并以此為依據提出并施行對癥解決方案，是提升醫療機構醫保制度及服務質量的有效途徑[5-6]。本次研究以2016 年1 月—2016 年12 月、2018 年1 月—2018 年12 月分別為對照階段、觀察階段，評估兩個階段內醫保投訴原因、醫保服務滿意度及醫保工作質量，旨在探究影響醫保工作的相關因素及對癥解決方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究擇取2016 年1 月—2016 年12 月、2018 年1 月—2018 年12 月分別為對照階段、觀察階段，在兩個階段內各隨機選取醫保支付醫療費用的患者3 000 例，設為對照組及觀察組。對照組，男1 683 例，女1 317 例，年齡25 ～76 歲，年齡平均（46.10±15.49）歲，門診1 958 例，住院部1 042 例。觀察組，男1 544 例，女1 456 例，年齡26 ～74 歲，年齡平均（47.55±14.95）歲，門診1 873 例，住院部1 127 例。對比組間基線資料，數據差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入標準

納入標準：（1）本院就診或住院治療，且與院內醫保部門有過接觸，或使用醫保支付醫療費用。（2）神志清楚，無精神疾病。（3）知情同意，自愿參與。

1.3 排除標準

排除標準：（1）投訴原因與醫保無關。（2）意識障礙，精神疾病，或無法通過文字交流。（3）不愿配合完成調查。

1.4 方法

對照階段采取常規醫保管理及投訴應對方案，并根據投訴情況，了解投訴原因，并分類。觀察階段，常規醫保管理聯合優化管理方案，方案如下：（1）院內高度重視，建立了醫院醫療保險管理委員會，由院領導擔任主任，成員由醫院各職能部門主任組成，聯合管理制定了各項醫保政策及院內管理措施并認真貫徹落實，在為全院醫務人員提供操作可行便捷的高質量服務方面開展了多次討論，結合院內實際情況、反饋信息，制定醫保培訓學習資料，并組織人手，安排院內醫護技人員分批接受醫保相關培訓，醫保科工作人員定期在線答疑，提高院內醫護技工作人員對醫保制度及醫保政策的了解程度，并通過優化信息平臺建設，將醫保政策嵌入信息系統智能化建設中，便于醫務人員把好政策執行與監督關。（2）在為醫保患者提供高質量服務，保障醫保患者權益方面，醫院落實了參保患者知情同意工作，同時在為患者做好醫療保險政策宣傳、接待、咨詢、解疑答惑、投訴處理以及報銷單據蓋章審核、社保卡登記結算服務等環節都進一步采取了切實可行的管理措施。（3）加強與市醫保處和市醫療保障事務管理中心及區醫保經辦機構的業務往來，保證本院醫保政策的執行及醫保管理制度與上級醫保中心保持一致。（4）在觀察組及對照組內隨機各選取300 例患者作為兩個階段滿意度調查對象，分析醫療及醫保服務滿意度。

1.5 觀察指標

觀察指標：（1）組間醫保投訴發生情況差異，按照住院流程、告知自費項目及藥物、醫保險種確認、轉科交接、出院結賬、搶救交代、特殊疾病宣傳及待遇、工作人員培訓、智能AI 提示、工作人員服務態度、醫保環境及設備問題、醫院重視程度不足、醫保掛號與等待時間、不同科室間交流不暢、患者違規問題進行統計兩組不同原因醫保投訴發生情況差異，分析組間總發生率差異。（2）不同階段間滿意度評分差異，按照治療效果、醫生診斷準確性、護士操作專業性、檢測項目合理性、診療收費透明性、醫保掛號及預約便捷性、醫生服務態度、護士服務態度、院內其他工作人員服務態度、醫患溝通、患者隱私保護、投訴便捷性及處理效率、接待人員服務態度、醫院環境衛生、醫院設施及區域設置、醫院工作人員廉潔度，分析兩個階段期間的服務滿意度，單項滿分10分，分數越高，對服務越滿意。

1.6 統計學方法

采取SPSS 17.0 分析數據，計數資料采取（%）表示，且予以χ2檢驗，計量資料采用（）表示，且開展t 檢驗，以P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間醫保投訴發生情況差異

觀察組投訴率低于對照組，數據差異有統計學意義（P ＜0.05），詳見表1。

2.2 不同階段間滿意度評分差異

觀察階段滿意度評分高于對照階段，數據差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

2009 年以來，我國逐漸施行新醫改，醫保制度不斷完善，覆蓋范圍逐步擴大，而醫保籌資水平及待遇也隨之明顯提高，能夠滿足公眾基本醫療服務需求，但在工作效率、醫保公平性等方面存在一定的進步空間。而在我國醫療改革的逐漸深入的當前，醫保制度設計及執行對新醫改的效果而言至關重要[7-10]。目前，我國已有學者針對當前醫保現狀、醫療糾紛原因及對策等相關課題進行了研究[11-12]，以醫保相關醫療糾紛原因為例，比如醫保制度及醫院管理、患者對醫院期待值過高或費用糾紛等，均在醫療糾紛中比較常見。而究其醫保相關影響因素，主要可分為四個部分，社會因素、醫護技因素、患者因素及服務意識等，比如醫保報銷流程過于繁瑣或類型過多，患者對于醫保相關知識的不了解，醫護技保患幾方溝通不暢，醫保工作或院內醫護技人員對醫保知識的不了解或自身人文素養有限等。

表1 組間醫保投訴發生情況差異 [例（%）]

表2 組間滿意度評分差異（分，）

表2 組間滿意度評分差異（分，）

滿意度評估項目 觀察階段（n=3 000） 對照階段（n=3 000） t 值 P 值治療效果 8.26±0.71 7.05±1.38 42.704 4 0.000 0醫生診斷準確性 8.07±1.44 5.38±2.29 54.466 0 0.000 0護士操作專業性 8.75±0.84 7.30±1.11 57.053 9 0.000 0檢驗項目合理性 8.15±0.95 7.04±0.79 49.206 3 0.000 0診療收費透明性 8.22±0.85 7.55±1.40 22.406 1 0.000 0醫保掛號及預約便捷性 8.98±0.59 8.20±0.74 45.141 3 0.000 0醫護技服務態度 9.05±0.45 8.59±0.59 33.954 7 0.000 0醫患溝通 8.86±0.42 6.30±1.59 85.262 3 0.000 0患者隱私保護 9.17±0.72 8.18±0.68 54.752 7 0.000 0投訴便捷性及處理效率 9.10±0.25 8.32±0.55 70.714 6 0.000 0接待人員服務態度 8.69±0.91 7.67±0.95 42.468 1 0.000 0醫院環境衛生 8.78±0.54 8.26±1.21 21.495 1 0.000 0醫院設施及區域設置 8.86±0.64 7.83±0.69 59.945 2 0.000 0醫院工作人員廉潔度 8.10±1.17 6.54±1.28 49.271 6 0.000 0

本次研究結果顯示，觀察組投訴率低于對照組（P ＜0.05）；觀察組滿意度評分高于對照組（P ＜0.05）。這表明，在常規醫保管理方案中聯用優化管理方案，有助于提升患者的滿意度，降低投訴率，其中，聯合管理方案主要包括，院內高度重視，建立了醫院醫療保險管理委員會，由院領導擔任主任，成員為各職能部門負責人聯合進行管理，加強了院內醫保培訓、醫保政策嵌入信息系統智能化建設中、醫保患者知情同意、加強與上級醫保中心業務往來等。筆者認為，除上述措施外，還可通過提高對參保患者信息引導、加強不同科室內業務往來與協作、調整醫療模式、優化醫患管理等措施，提升患者就醫舒適度及對醫保相關政策的了解程度，有助于在最短時間內化解醫患矛盾、建立和諧醫患關系，在患者心理樹立本院良好形象。

綜上所述，隨著我國新醫改的逐步推進，制度趨于完善，覆蓋范圍逐漸擴大，但醫保投訴仍屢見不鮮，采取積極有效的管理方案，有助于改進就醫舒適度、提升患者對于醫保制度的了解程度，并建立良好的醫患關系。