國醫大師熊繼柏辨證化裁運用溫膽湯驗案舉隅

孫豪嫻　孫貴香　鄧琳蓉　厲佳俊　肖丹　張婷　熊繼柏

〔摘要〕 溫膽湯首載于《集驗方》，具有理氣化痰、和胃利膽之功效。國醫大師熊繼柏在該方的基礎上進行加減化裁，形成了一系列具有代表性的溫膽湯方劑，如棗仁溫膽湯、大黃黃芩溫膽湯、茵芩溫膽湯等。本文通過列舉熊老師辨證化裁運用溫膽湯案例：失眠案、十二指腸淤積癥案、黃疸案、肺動脈高壓案、腦梗死后遺癥案5則，通過對上述異病同治案例的分析，總結其運用溫膽湯的臨證經驗，以示熊繼柏教授的辨證思路，為臨床上應用溫膽湯提供參考。

〔關鍵詞〕 溫膽湯;失眠;十二指腸淤積癥;黃疸;熊繼柏

〔中圖分類號〕R249? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.002

〔Abstract〕 Wendan Decoction was firstly recorded in Ji Yan Fang， which has the effects of regulating Qi and resolving phlegm， and benefiting the stomach and gallbladder. National TCM master XIONG Jibo modified this formula， and formed a series of representative formulas of Wendan Decoction， such as Semen Ziziphi Spinosae Wendan Decoction， Radix et Rhizoma Rhei and Radix Scutellariae Wendan Decoction， Herba Artemisiae Scopariae and Radix Scutellariae Wendan Decoction. This paper listed 5 cases of Prof. XIONG Jibo's cases of applying modified Wendan Decoction by syndrome differentiation including insomnia， duodenal congestion， jaundice， pulmonary hypertension， sequelae of cerebral infarction. Through analyzing the above-mentioned cases of treating different diseases with the same method， this paper summarized Prof. XIONG Jibo's clinical experience of applying Wendan Decoction， and demonstrated his thoughts of syndrome differentiation， so as to provide references for clinical application of Wendan Decoction.

〔Keywords〕 Wendan Decoction; insomnia; duodenal congestion; jaundice; XIONG Jibo

關于溫膽湯的最早記載，大多數學者認為是在南北朝時期姚僧垣的《集驗方》，《千金要方》及《外臺秘要》所載之溫膽湯其方源于此[1-2]，《外臺秘要》中有提及：“《集驗方》‘溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法……，出第五卷”。《三因極一病證方論》書中亦載有溫膽湯方，該方由《集驗方》溫膽湯減生姜量、增用茯苓而成，由此溫膽湯的使用范圍得到了擴展，故后世所用溫膽湯多以《三因方》溫膽湯為基礎進行加減變化[3]。溫膽湯方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，方中半夏燥濕化痰為君，臣以竹茹清熱除煩，君臣相伍，溫涼相并;佐以枳實化痰消痞，陳皮理氣和胃，茯苓健脾利濕，使氣順則痰消，氣順則火降;姜棗、草益氣和中，兼為佐使。全方溫涼并進，不涼不燥，化痰與理氣合用，清膽與和胃兼行，目前臨床上主要用于治療素體膽氣不足，復由情志不遂所致的膽郁痰擾證。

國醫大師熊繼柏教授十三歲拜師習醫，十六歲獨自行醫，從事中醫臨床六十余年，理論功底扎實，通曉中醫經典，諳熟中醫方藥，臨證善于辨證施治，擅長治療各種內、婦、兒科病證，臨證經驗極其豐富，是國內外著名的中醫專家。溫膽湯是熊老師門診常用的眾方之一，熊老師根據其多年的經驗臨證化裁加減，形成了許多以溫膽湯為基礎的獨特經驗方，且臨床應用屢屢獲得很好的療效。

1 失眠案

郭某，男，44歲，2018年08月10日初診。

患者訴失眠，入睡困難，每晚睡時短，易醒，心煩，手足心熱，伴有頭昏耳鳴，納一般，口干，口中有異味，大便偏黏，小便正常，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細滑數。辨證屬肝血不足，痰熱內擾，治以清熱化痰，養血除煩，方予棗仁溫膽湯加減。處方：炒棗仁40 g，知母10 g，法半夏10 g，茯神15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實10 g，夜交藤15 g，龍齒30 g，珍珠母30 g，黃連5 g，天麻30 g，葛根40 g，石菖蒲30 g，甘草6 g。15劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年08月26日。患者訴藥后入睡情況較前改善，夜間醒來次數減少，睡眠時長大致同前，手足心發熱，夜間口干明顯，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細滑數。擬原方加減治之：炒棗仁40 g，知母10 g，法半夏10 g，茯神15 g，陳皮10 g，竹茹20 g，枳實10 g，夜交藤15 g，龍齒30 g，黃連5 g，天麻30 g，葛根40 g，石菖蒲30 g，甘草6 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2018年09月15日。患者睡眠較前進一步改善，精神狀態較治療前佳，無明顯頭暈，舌淡紅，苔薄黃，脈細滑數。守上方20劑，水煎服，分兩次溫服。后隨訪訴夜間可睡較久，睡眠質量可。

按：失眠屬睡眠障礙，主要表現為入睡困難、睡后早醒易醒、醒后難以再入睡等[4]。長期失眠對人體的健康造成威脅，隨著現代生活壓力的增大，失眠患者的人數日益增長[5]。熊老師常用溫膽湯來治療失眠，雖《集驗方》云之“療大病后虛煩不得眠”，但現代學者通過研究實踐表明溫膽湯不僅具有溫膽和胃化痰之力，也可清熱化痰，又可行氣化痰[6]，可以通過調節下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，最終減少大腦神經細胞凋亡來改善睡眠[7]，因此對于辨證相符者，均可用之。本例患者證屬肝血不足，痰熱內擾，因此熊老師選用清熱化痰之溫膽湯為主方，同時熊老師還合入養血除煩之酸棗仁湯。《金匱要略》中云：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。棗仁“主煩心不得眠……益肝氣……”（《別錄》），對于該類病人，熊老師在臨床上酸棗仁的劑量可以用到30～40 g。仲景棗仁湯方以棗仁兩升補不足之肝血，斂陰除煩，于肝血不足之體，熊老師此處用大劑量棗仁亦在此意。再以夜交藤養心，龍齒、珍珠母鎮驚，合知母、黃連清熱瀉火，增其安神除煩之效;天麻、葛根主入歸屬厥陰、陽明經，性擅上行，祛風通絡，兼治其頭暈耳鳴;石菖蒲開竅豁痰，助祛清竅之邪。全方清熱與安神共奏，化痰與養血并施，使痰熱得除，肝血得養，心神得安，失眠自然得以改善。

2 十二指腸淤積癥案

申某，女，11歲，2018年09月08日初診。

患者一月前因腹脹嘔吐就診于省兒童醫院，考慮為十二指腸淤積癥，西藥治療效果欠佳，欲求中藥治療前來就診。現便秘，大便4～5天/次，便質干結，便前上腹脹痛，解后稍緩，嘔吐，吐出胃內容物，吐后喝冷水則舒，時有咳嗽咯痰，舌淡紅，苔黃滑，脈細滑。辨證屬痰熱壅滯，腑氣不降，治以清熱化痰，理氣通腑，方予大黃黃芩溫膽湯加減。處方：大黃4 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，竹茹20 g，茯苓30 g，枳實10 g，甘草6 g，白蔻仁6 g。7劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年09月15日。癥狀明顯改善，已無嘔吐，大便通暢，腹脹緩解，舌淡紅，苔薄白膩，脈細滑。原方去大黃，守方繼進。7劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

按：十二指腸淤積癥主要是由于腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部致十二指腸阻塞，其中靠近阻塞的上部擴張，常伴有食糜滯留。臨床上以慢性發病最常見，主要表現為脘腹撐脹，疼痛，以臍上或臍周為主，嘔吐，每于進食后加重，該病與中醫學之噎膈證和心下痞相關[8]。本例患者以便秘、嘔吐為主癥，飲食積滯于十二指腸，日久生痰化熱，痰熱互結中焦，氣機不暢故腹脹痛，腑氣無以順降則便秘，胃氣不降上沖則嘔吐。痰熱當歸屬陽邪，故吐后得冷水則舒;慮肺與大腸表里相關，腸腑不通，肺氣肅降不下，因此患者時有咳嗽咯痰的癥狀。壅滯之痰熱為本難以速去，不通之腑氣為標又需速降，故以溫膽湯為主方清化痰熱，更入大黃、黃芩，組成了大黃黃芩溫膽湯。熊老師取大黃滌蕩之力，意在速祛腸腑積滯。用黃芩瀉火，但取其清泄之力，以助大黃通腑下氣，再加白蔻仁化濕止嘔，標本兼顧，痰熱互清，最終病愈。

3 黃疸案

劉某，男，31歲，2018年10月08日初診。

患者厭油膩、惡心欲吐3年余，多次服用中西藥未見明顯改善，1周前當地醫院抽血查肝功能提示谷丙轉氨酶升高（81.2 U/L），現可見雙目白睛發黃，時有目脹不適，夜寐一般，納差，口苦，小便黃，大便偏溏，舌紅，苔薄白，脈滑略數。辨證屬濕熱熏蒸，治以清熱利濕退黃，化痰和胃止嘔，予以茵芩溫膽湯加減。處方：茵陳20 g，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實10 g，竹茹10 g，甘草6 g，山楂15 g，砂仁10 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年10月30日。訴藥后小便偏黃，口苦減輕，嘔吐顯減，覺目睛黃色較前變淡，舌淡紅，苔薄白，脈滑數。予以前方：茵陳20 g，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳實10 g，竹茹10 g，甘草6 g，山楂15 g，砂仁10 g。再進20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。后告知復查肝功能轉為正常，目睛黃色消退，已無明顯不適。

按：《金匱要略》云：“然黃家所得，從濕得之”，黃疸的發生，主在濕熱，“濕氣不能發泄，則郁蒸而生熱”（《丹臺玉案》），濕熱壅遏肝膽，疏泄失職，膽汁外溢，則發為黃疸[9]。臨床主要表現為目黃、身黃、小便黃。本例患者雖上述“三黃”表現不明顯，但其嘔吐、目黃卻是濕熱熏蒸之象。熊老師選用茵芩溫膽湯進行治療。方中以溫膽湯為主方清化肝膽之濕熱，并加入茵陳，《藥典》中記載茵陳：“……于濕熱熏蒸而發生黃疸的病癥，可單用一味，大劑量煎湯內服”[10]，可見其利濕退黃之力。全方以溫膽湯為本，取茵芩增其清利，輔以砂仁醒脾和胃，山楂消食化積，切中病機，標本兼顧，遂收良效。

4 肺動脈高壓案

易某，女，18歲，2018年04月16日初診。

患者肺動脈壓力升高，病已半年輾轉多家醫院未明確病因，考慮為原發性可能。現動輒氣促喘息，胸悶、心悸，靜息狀態下情況尚可，兩顴潮紅，四肢乏力，時咳嗽，咳吐少量黃黏痰，夜寐欠安，納一般，大便稍黏，小便可，舌紅，苔薄黃膩，脈細滑。辨證屬肺氣虛弱，痰熱邪結，治以清肺化痰，益氣寧心，予以十味溫膽湯合生脈散，再合小陷胸湯。處方：西洋參4 g，棗仁15 g，遠志8 g，五味子3 g，茯苓10 g，枳實10 g，陳皮8 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，桑白皮6 g，川貝母8 g，黃連5 g，瓜蔞5 g，丹參15 g，麥冬15 g。15劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年04月30日。訴氣促情況稍緩，現可輕微活動，活動強度增加后仍有喘息，乏力癥狀改善，舌紅，苔薄黃膩，脈細滑。續以前方：西洋參6 g，丹參10 g，棗仁15 g，遠志8 g，五味子3 g，茯苓10 g，枳實10 g，陳皮8 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，黃連5 g，瓜蔞5 g，法半夏10 g，桑白皮6 g，川貝母8 g。再進15劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2018年05月15日。喘息氣促較前緩解，劇烈活動后氣喘，日常活動無明顯受限，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細滑。擬上方去桑白皮、川貝母，繼續服20劑。后家屬來門診告知癥狀明顯緩解，可正常去上學。

按：肺動脈高壓是因肺動脈壓力超過一定界值所引起的一種慢性進展性疾病，可導致右心衰竭，有很高的致殘率和致死率[11]。在中醫學中并無該病一說，結合其臨床特征表現可將其歸于“肺脹”“喘證”等范疇[12]。《諸病源候論》中提到：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”本例患者肺氣虛弱，宣降無力，故動輒喘息、乏力，肺氣不暢，則為咳嗽;郁久化熱，痰熱膠著，則見咯吐痰色黃質黏。辨證屬肺氣虛弱，痰熱邪結。熊老師選十味溫膽湯，此方首載于《世醫得效方》，原方由溫膽湯去竹茹，增酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參等藥而成，具有益氣養血、化痰寧心的功效。臨證時熊老師再化裁加減，形成其特有的加減十味溫膽湯，再配入桑貝小陷胸湯，小陷胸湯寬胸散結，合桑白皮、川貝母，即成桑貝小陷胸湯，與溫膽湯相配，增其清熱滌痰之力。藥證相符，故療效立竿見影。

5 腦梗死后偏頭痛案

蔣某，男，63歲，2018年10月22日初診。

患者2年前因腦梗死住院，出院后一直口服西藥，但頭痛明顯，癥狀未得到控制。現偏頭痛，以右側頭部為主，陣發性頭暈，伴有視物旋轉，頸部脹滿不適，夜寐一般，納欠佳，時嘔吐，口干口苦，大小便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦細數。辨證屬肝風上亢、痰熱阻絡，治以清熱息風、化痰通絡，予以天鉤溫膽湯加減。處方：天麻片30 g，鉤藤20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，竹茹10 g，甘草6 g，黃芩10 g，川芎10 g，白芷30 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2018年11月14日。訴藥后頭痛程度減輕，已無明顯頭暈嘔吐，頸部稍脹，時覺口干，舌紅，苔薄黃，脈弦細數。守原方加葛根：天麻片30 g，鉤藤20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，竹茹10 g，甘草6 g，葛根40 g，川芎10 g，白芷30 g。20劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。后頭痛未復發。

按：腦梗死是指由于各種因素導致動脈管腔狹窄或閉塞，腦組織供血不足，繼而出現急性缺血壞死的疾病，具有高殘疾率和死亡率，且多伴有后遺癥的發生[13]。本例患者腦梗死后出現偏頭痛。患者脈絡經氣虧虛，機體臟腑功能紊亂，氣血津液代謝失常，痰熱濁邪內生，閉阻清竅不通，故而發生腦梗死。急性期西醫治療轉歸雖可，然伏邪未得除去，羈留官竅臟腑，因此常伴隨各種后遺癥狀。《圣濟總錄》中云：“偏頭痛之狀……其經偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角”，邪氣久伏，化熱生風，風性善行，攜痰熱之邪走躥，于清竅神機受累，故頭暈、視物旋轉;于頸部經絡不暢，故脹滿不適;于中焦臟腑受擾，故納欠，時嘔吐，且口干口苦。治當清熱與化痰共施，息風與通絡并舉，熊老師予溫膽湯清痰濁，加入天麻、鉤藤息風，佐黃芩清熱，再合入川芎、白芷，以增其祛風止頭痛之力。配伍準確，故病情向愈。

6 小結

“怪病多痰”“百病皆由痰作祟”，溫膽湯即為一首治痰之效方，其“溫”取溫和之意，欲求膽腑清靜，膽氣安和，使膽腑寧靜溫和而能司其所主。上述病例雖病種不同，病位各異，但仔細辨別，均有痰熱內擾之象，故清熱化痰為貫穿于全病程的根本治法，再據疾病的具體情況酌情增減藥物。口苦者加黃芩，即黃芩溫膽湯;心煩不寐者加黃連清心除煩，即黃連溫膽湯;若大便干結，用大黃溫膽湯;若頭暈，加天麻，即天麻溫膽湯，或是天鉤溫膽湯;如果痰熱較甚，合入小陷胸湯，稱之為陷胸溫膽湯;若失眠者，合入酸棗仁湯，稱之為棗仁溫膽湯;如果有心氣不足，用加減十味溫膽湯;如有黃疸者，選茵芩溫膽湯。臨床上溫膽湯的運用可涉及到內、外、婦、兒各科，其加減變化，終以辨證為前提，熊老師化裁運用溫膽湯的真諦亦在于此，值得學習體會。

參考文獻

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（本文編輯? 李路丹）