伍大華教授分期辨治特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床經(jīng)驗(yàn)

李映辰　伍大華

〔摘要〕 本文總結(jié)了伍大華教授辨治特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病以正虛為本，外感風(fēng)邪，化生痰濁瘀血為標(biāo)，邪阻經(jīng)脈，氣血不通，筋馳縱緩，發(fā)為本病。治療上，根據(jù)病程分期，以牽正散合用桂枝湯、二陳湯、補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行加減，分別側(cè)重于解表透邪、化痰通絡(luò)、益氣活血，取得了顯著的臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹;解表透邪;化痰通絡(luò);益氣活血;伍大華

〔中圖分類號(hào)〕R249.1;R246.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.019

〔Abstract〕 This paper summarized the clinical experience of Professor WU Dahua in the treatment of idiopathic facial paralysis based on syndrome differentiation. It is believed that the disease is rooted in vital Qi deficiency， with exogenous wind pathogen， and manifested by transforming and generating phlegm turbid and blood stasis. Pathogens are blocking meridians， which cause blockage of Qi and blood， flaccid tendon， and finally lead to the onset of this disease. In terms of treatment， according to the stage of the disease， Guizhi Decoction， Erchen Decoction， and Buyang Huanwu Decoction were added and subtracted with Qianzheng Powder， focusing on dispelling the evil in the superficies and diffusing pathogen， resolving phlegm and unblocking collaterals， replenishing Qi and activating blood circulation， which achieves significant clinical efficacy.

〔Keywords〕 idiopathic facial paralysis; dispelling the evil in the superficies and diffusing pathogen; esolving phlegm and unblocking collaterals; replenishing Qi and activating blood circulation; WU Dahua

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是由于面神經(jīng)局部急性、非特異性炎癥產(chǎn)生的周圍性面肌癱瘓[1-2]。尚不完全清楚本病病因，但長(zhǎng)期以來人們認(rèn)為本病可能與嗜神經(jīng)病毒感染后局部神經(jīng)組織炎性水腫、卡壓、髓鞘變性或者軸突損傷等病理因素相關(guān)[3-4]。面神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)為單側(cè)的顏面部表情肌癱瘓，額紋減弱或者消失，眼瞼閉合無力，眼淚外溢，口角歪斜，唇邊流涎，講話漏風(fēng)，示齒動(dòng)作時(shí)面部被牽偏向一側(cè)等，歸屬于中醫(yī)學(xué)中“卒口僻”“面癱”“口眼■斜”等范疇[5-6]。

伍大華教授，湖南省中醫(yī)藥研究院博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師劉祖怡教授，臨床一線工作三十余年，根據(jù)多年來辨治特發(fā)性面神經(jīng)麻痹的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病的中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)以辨證論治為主體，采用分期論治的原則，一般起病初期以疏風(fēng)散邪為主法，中后期多以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙、益氣活血等治法為主，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)筋》中首次提出“筋脈受邪”是口僻的主要病因，并提出“馬膏”外用的治療方法[7];《諸病源候論·偏風(fēng)口歪候》認(rèn)為正氣虧虛，邪入頰口筋脈，筋馳縱緩，則口眼■僻，首次強(qiáng)調(diào)了“正虛”在本病發(fā)病過程中的關(guān)鍵作用[8];《外臺(tái)秘要·口眼■斜》指出夜間睡臥耳部不得受風(fēng)，風(fēng)中于耳，好發(fā)口僻，并提出了“睡臥防風(fēng)”的預(yù)防措施[9];但直至明清時(shí)期，《醫(yī)方考·中風(fēng)》正式將本病的口眼■斜與中風(fēng)的■斜相區(qū)分，差別在于二者有無半身不遂，前者屬陽明經(jīng)病，并創(chuàng)制口僻的治療專方“牽正散”[10]。

伍大華教授認(rèn)為，外感風(fēng)邪為卒口僻的關(guān)鍵病因，當(dāng)人體正氣虧虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪乘虛而入;風(fēng)邪襲人，邪客脈絡(luò)，化生痰濁瘀毒，經(jīng)脈不通，筋馳縱緩，發(fā)為口僻。風(fēng)邪致病，其善行而數(shù)變，因此本病發(fā)病急，起病時(shí)間短，口眼■斜等癥狀常在幾天之內(nèi)快速進(jìn)展。口僻病位在顏面左側(cè)或右側(cè)，因手足各有三陽經(jīng)走形于頭面，六經(jīng)營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，病邪侵之而發(fā)病，故其病位在表、在經(jīng)絡(luò)、在筋脈、在皮膚腠理。風(fēng)性輕揚(yáng)，病發(fā)于頭面部，一般病勢(shì)向上向外，從發(fā)病之日起，在數(shù)日之內(nèi)，邪正交爭(zhēng)，正不勝邪，病情漸見加重，約經(jīng)1～2周治療后，正氣康復(fù)，邪氣漸衰，病情始緩，經(jīng)1個(gè)月左右大部分痊愈，一般很少傳變。若患者痰濕素盛，又因病久瘀血內(nèi)停，氣血循行阻滯，則風(fēng)邪與痰瘀互結(jié)，致面癱遷延不愈，頑痰、死血、熱毒損傷筋膜及血絡(luò)、神經(jīng)，致面部癱瘓難以復(fù)原，見患側(cè)面部經(jīng)脈拙急之后遺癥。總之，風(fēng)、痰、虛、瘀四者為本病的病理基礎(chǔ)，正氣虛為病之本，風(fēng)痰瘀血為病之標(biāo)。

2 分期論治

風(fēng)邪為本病的主要發(fā)病因素，故治療上以搜風(fēng)化痰、養(yǎng)血活血通絡(luò)為主要治則。初期急性期以疏風(fēng)散邪、行血通絡(luò)為法;中期應(yīng)標(biāo)本兼顧，以祛風(fēng)化痰、行血活血為主;后期應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益正氣、益氣養(yǎng)血、化痰逐瘀。

2.1? 初期

發(fā)病1～7天，癥見突然起病，口角■斜，眼瞼不閉，額紋消失，可伴惡寒怕風(fēng)，自汗出，鼻塞頭痛，肢體酸楚，舌淡苔白或白膩，脈浮。病機(jī)分析：風(fēng)邪外感，邪犯肌腠，客于筋脈，筋脈攣急，則口眼■斜;惡寒怕風(fēng)，鼻塞頭痛，肢體酸楚，舌淡苔白，脈浮均為風(fēng)寒外感、邪客衛(wèi)表之象。治法：宣通衛(wèi)表，舒筋通絡(luò)，方選牽正散合桂枝湯加減：白附子6 g，全蝎6 g，僵蠶9 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，桂枝6 g，細(xì)辛3 g，白芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草5 g。此方中白附子、全蝎、僵蠶三味藥組成牽正散祛風(fēng)通絡(luò)，為治療口眼■斜的常用基礎(chǔ)方;加羌活、防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛以疏風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)，川芎、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血行血，通絡(luò)祛風(fēng)，甘草調(diào)和諸藥。加減：不惡寒反發(fā)熱者，去羌活、桂枝、細(xì)辛，加金銀花10 g，連翹10 g，淡豆豉10 g;素體虧虛，汗出過多者加黃芪15 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，去羌活、細(xì)辛;頭痛明顯者加白芷10 g，藁本10 g，柴胡10 g;全身肢體關(guān)節(jié)酸痛，舌苔白膩，痰濕阻滯者，加陳皮15 g，白芥子10 g，茯苓15 g。

2.2? 中期

發(fā)病1周至1個(gè)月內(nèi)，癥見口眼■斜，眼瞼閉合不全，口角流涎，顏面麻木作脹，伴頭重頭昏，胸腹痞悶，肢體倦怠，舌淡苔膩，脈滑。病機(jī)分析：風(fēng)邪入絡(luò)，經(jīng)脈氣血不暢，化生痰濁，風(fēng)痰互結(jié)，流竄經(jīng)絡(luò)，壅滯不利，見口眼■斜，顏面麻木;痰濁黏滯，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，使清陽不升，濁陰不降引起頭痛如裹;胸部氣機(jī)不暢故胸脘滿悶;痰濕壅盛，氣津不化，出現(xiàn)嘔吐痰涎;舌苔白膩、脈滑乃風(fēng)痰壅阻之象。治法：疏風(fēng)祛痰、活血通絡(luò)，方選牽正散合二陳湯加減：白附子6 g，僵蠶9 g，全蝎6 g，防風(fēng)10 g，白芷9 g，羌活10 g，膽南星10 g，法半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，川芎9 g。方中牽正散祛風(fēng)化痰，加防風(fēng)、白芷、羌活疏風(fēng)勝濕，制南星、法半夏、橘紅、石菖蒲、茯苓燥濕化痰、健脾利濕，川芎辛溫活血行氣。加減：伴表寒實(shí)證較重者加桂枝10 g，羌活6 g;若面肌抽搐加地龍10 g，蜈蚣10 g。

2.3? 后期

發(fā)病1個(gè)月以上，病久遷延不愈，口眼■斜，面部拘緊或時(shí)有抽動(dòng)，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。病機(jī)分析：久病失治，或治之不當(dāng)，病邪入血入絡(luò)，痰瘀痹阻脈絡(luò)，失于濡養(yǎng)，故見口眼■斜，眼瞼閉合不全諸癥;風(fēng)勝則動(dòng)，則面部拘緊或時(shí)有抽動(dòng);舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱為正氣虛損，瘀血阻絡(luò)。治法：補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪25 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，川芎10 g，紅花9 g，白芍15 g，地龍9 g，全蝎6 g，僵蠶10 g。方中黃芪益氣活血;白芍養(yǎng)血柔筋;當(dāng)歸、雞血藤、川芎、紅花行血補(bǔ)血、疏經(jīng)通絡(luò);全蝎、僵蠶、地龍化痰通絡(luò)、搜風(fēng)止痙。加減：畏寒怕冷者加桂枝10 g，淫羊藿10 g;脾虛納少加麥芽15 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g。

3 典型醫(yī)案

案一：張某某，女，31歲，個(gè)體戶，2018年1月11日初診。病史：患者因吹風(fēng)受涼后突發(fā)口角左歪斜伴右側(cè)眼瞼閉合不全1 d，癥見：示齒口角左歪、右眼瞼閉合不全、右側(cè)額紋變淺、伸舌右偏、鼓腮漏氣，伴右耳脹痛，惡寒怕風(fēng)，動(dòng)輒自汗，舌淡苔白，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹;中醫(yī)診斷：口僻，衛(wèi)表虧虛、風(fēng)邪入絡(luò)證。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，益氣固表。選方：牽正散合玉屏風(fēng)散加減。用藥：白附子6 g，全蝎6 g，僵蠶9 g，防風(fēng)10 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，桂枝6 g，白芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草5 g，7劑。1月18日二診：患者眼瞼閉合較前明顯改善，仍有口角輕度左偏，食物殘留，惡寒怕風(fēng)感已經(jīng)消失，但出現(xiàn)右側(cè)顏面麻木感，頭昏頭重，神疲倦怠，納差嘔惡，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治法：理氣化痰、活血通絡(luò)，方選牽正散合半夏白術(shù)天麻湯加減：白附子5 g，僵蠶9 g，全蝎5 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，法半夏10 g，白術(shù)20 g，天麻10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，黃芪15 g，炙甘草5 g。10劑。1月28日隨訪，患者訴上述癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)明顯后遺癥。

按：該患者因突發(fā)口角■斜伴眼瞼閉合不全入院，屬于中醫(yī)學(xué)“口僻”病范疇。患者在外感受涼后起病，并伴有惡寒怕風(fēng)、自汗、脈浮等氣虛外感癥狀，故辨證為衛(wèi)表不固、風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之證，方藥予牽正散祛風(fēng)散邪、通絡(luò)止痙，合用玉屏風(fēng)散益氣固表，兼解風(fēng)邪;服藥1周后諸癥減輕，但同時(shí)出現(xiàn)麻木、頭昏、倦怠、嘔惡、苔膩脈滑之癥，此為風(fēng)痰壅阻之象，治以牽正散化痰消瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，合用半夏白術(shù)天麻湯益氣行氣、化痰祛風(fēng)，續(xù)服藥10劑，諸癥已解，病遂告愈。

案二：何某某，男，52歲，農(nóng)民，2018年4月3日初診。病史：患者左側(cè)面癱1個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用甘露醇脫水、地塞米松抗炎、B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)并口服中藥湯劑治療后均無效。就診時(shí)查體：口眼■斜，左側(cè)額紋消失，左眼瞼完全不能閉合，流淚，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右■斜，左側(cè)面部表情肌動(dòng)作喪失，不能作蹙眉、皺額、閉眼、吹口哨、露齒等動(dòng)作，食物滯留在左側(cè)齒頰之中，咀嚼不便，四肢活動(dòng)正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：左側(cè)面神經(jīng)麻痹（周圍性）;中醫(yī)診斷：面癱，氣虛血瘀證。治法：益氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)。選方：補(bǔ)陽還五湯加減，用藥：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，紅景天10 g，川芎6 g，紅花10 g，赤芍15 g，白芍15 g，陳皮15 g，地龍10 g，全蝎6 g，僵蠶10 g，炙甘草5 g。10劑。4月15日二診：患者訴面癱較前減輕，左眼瞼可部分閉合，口角仍有明顯右偏，伴疲倦乏力、飲食欠佳、腹脹不適，舌淡紅、苔白稍厚，脈細(xì)。治法：益氣健脾、活血化瘀，方用四君子湯合補(bǔ)陽還五湯加減：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)20 g，黃芪30 g，桃仁10 g，紅花10 g，柴胡10 g，白芍15 g，川芎9 g，地龍10 g，土鱉蟲10 g，全蝎6 g，陳皮10 g，炙甘草5 g。10劑。4月25日三診：患者口角歪斜及眼瞼閉合不全等癥狀明顯改善，仍有腹脹，服湯藥后有嘔惡感，飲食欠佳，舌淡紅，苔白稍干，脈細(xì)。患者癥狀好轉(zhuǎn)，前方去土鱉蟲、全蝎，加穿山甲10 g（打碎先煎），北沙參10 g，10劑。5月5日隨訪，患者面癱明顯好轉(zhuǎn)，仍有輕度口角■斜，腹脹嘔惡感消失，囑患者續(xù)服前藥14劑，后再隨訪，病已痊愈。

按：此例患者為面癱失治、誤治、久治不愈者，病屬正氣虛損，瘀血內(nèi)阻，故予補(bǔ)陽還五湯大補(bǔ)元?dú)狻⒒钛?二診時(shí)癥狀減輕，并出現(xiàn)納差、腹脹、倦怠等脾胃虧虛之癥，予四君子湯補(bǔ)氣健脾合補(bǔ)陽還五湯益氣活血，收效較佳;三診時(shí)，患者服藥后有嘔惡腹脹之脾胃刺激癥狀，考慮因蟲類藥物力峻礙脾所致，故改用穿山甲搜風(fēng)通絡(luò)，北沙參兼補(bǔ)氣陰;四診患者仍有面癱后遺癥，故囑患者原藥守方2周，最終痊愈。

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（本文編輯? 李路丹）