張滌教授治療兒童功能性腹痛經(jīng)驗(yàn)拾萃

黃鵬玨　張滌

〔摘要〕 功能性腹痛是學(xué)齡期兒童的常見疾病，也是中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種之一。張滌教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為兒童功能性腹痛的病因主要為寒邪，病機(jī)多為寒凝氣滯，兼有飲食積滯、胃腸積熱、瘀血內(nèi)阻或痰瘀互結(jié)等，以健脾溫中、行氣止痛為基本治法，遵循固本扶正、攻補(bǔ)兼施、未病先防的治療原則，常用小茴香、山藥、茯苓、白芍、砂仁、芡實(shí)等藥。臨床上審證求因，隨證加減，療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 兒童功能性腹痛;寒凝氣滯;健脾溫中;行氣止痛;張滌

〔中圖分類號(hào)〕R256.33? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.021

〔Abstract〕 Functional abdominal pain is a common disease in school-age children， and it is also one of the dominant diseases treated by traditional Chinese medicine （TCM）. Based on many years of clinical experience and the pathophysiological characteristics of children， Professor ZHANG Di believes that the cause of functional abdominal pain in children is mainly cold evil， and the pathogenesis is mostly cold coagulation and Qi stagnation. There are also food and fluid stagnation， gastrointestinal heat accumulation， internal block of blood stasis or intermingled phlegm and blood stasis， and the method of invigorating the spleen and warming the middle and promoting Qi circulation to stop pain is the treatment method. It follows the principles of strengthening and consolidating body resistance， tonification and purgation in combination， and prevention before disease. Fructus Foeniculi， Rhizoma Dioscoreae， Poria， Radix Paeoniae Alba， Fructus Amomi Villosi， Semen Euryales were usually used. It is clinically differentiating syndrome to identify cause， and the effect is significant with the addition and subtraction according to syndromes.

〔Keywords〕 children with functional abdominal pain; cold coagulation and Qi stagnation; invigorating the spleen and warming the middle; promoting Qi circulation to stop pain; ZHANG Di

兒童功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP）常指任何與腹痛相關(guān)的功能性胃腸病[1]，F(xiàn)AP的全球平均發(fā)病率約為13.5%，女孩多于男孩[2]。FAP主要表現(xiàn)為腹痛反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，疼痛部位位于臍周，上腹部為非特異性間斷發(fā)作，很少表現(xiàn)為絞痛，常伴有厭食、嘔吐、頭痛、頭暈、蒼白、疲勞、腹瀉或便秘等癥狀[3]。此病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與腸道蠕動(dòng)的改變，內(nèi)臟痛覺閾值降低，異常的腦腸互動(dòng)、社會(huì)心理障礙和免疫激活相關(guān)[4]。西醫(yī)對(duì)于FAP無特異性治療方法，多采用解痙、抗炎、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥支持治療，長期效果不理想[5]，嚴(yán)重影響兒童生活，加重父母心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)治療本病價(jià)格低廉，采用個(gè)體化治療療效顯著。張滌教授依據(jù)中醫(yī)辨證論治思路，收效頗豐。

1 病因病機(jī)

兒童FAP屬于中醫(yī)“腹痛”范疇。“腹痛”一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》云：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛[6]”。對(duì)腹痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，后世歷代醫(yī)家見解不同，多有闡釋。《小兒衛(wèi)生總微論方·心腹痛論》中云：“小兒心腹痛者，由臟腑虛而寒冷之氣所干……更有一證，發(fā)則腹中撮痛……亦由冷氣入臟所為也。”《諸病源候論·小兒雜病諸候·腹痛候》曰：“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也[7]”“久腹痛者，臟腑虛而有寒”。《醫(yī)宗金鑒·腹痛門·腹痛總括》云：“小兒腹痛有四因，食寒蟲動(dòng)痛相侵，停食感寒相兼痛。”可見腹痛病因病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證論治困難。張滌教授認(rèn)為小兒生長發(fā)育應(yīng)順其自然，不應(yīng)過多破壞干涉，小兒純陽未盛，如旭日之初升，生長發(fā)育全依賴陽氣的溫養(yǎng)推動(dòng)，寒邪最易傷陽氣。脾為坤土，有厚載溫化之功，又是生發(fā)之本，最易受寒邪所傷，小兒臟腑嬌嫩，又脾常不足，易致脾胃虛損而為病。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”脾胃后天之本受損，不能化生精氣血津液充養(yǎng)全身，因此元陽虛損，百病始生，可見小兒最應(yīng)防范“寒邪”傷人。張教授認(rèn)為腹痛病因多為感受寒邪，病機(jī)主要為寒凝氣滯。小兒寒溫不知自調(diào)，稍有護(hù)理不當(dāng)，則寒邪侵體，寒邪凝滯，阻滯脾胃氣機(jī)升降運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)失和，不通則痛，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛[8]”。

2 辨證論治

張滌教授在治療兒童FAP的過程中，采用八綱辨證，首辨寒熱虛實(shí)，同時(shí)注意飲食積滯、熱結(jié)等兼夾證，繼而確立相應(yīng)的治療法則，靈活加減用藥，治療上以健脾溫中、行氣止痛為基本治法，常用小茴香、山藥、茯苓、白芍、砂仁、芡實(shí)等，藥量隨個(gè)體加減。張教授用藥思量周密，指出兒童FAP的治法其要有三：（1）脾腎同溫。腎陽溫化脾土，腹暖無寒可生，多用小茴香、芡實(shí)等藥。小茴香性辛溫，歸肝腎脾胃經(jīng)，溫陽尤甚，又善行氣，《本草經(jīng)解·卷一》記載小茴香：“主小兒氣脹，霍亂嘔吐，腹冷不下食。”芡實(shí)益精補(bǔ)脾，滋腎精，補(bǔ)充腎陽化生之源。（2）以柔克剛。脾性柔和，為陰中至陰，用藥不能過于溫燥，宜加入辛涼濡潤之品入脾陰[9]，如山藥、茯苓、麥冬之類。（3）益土舒木，既病防變。芍藥秉性酸柔，應(yīng)木氣所生，最易養(yǎng)肝舒肝。且脾虛易受肝乘，日久肝氣虧損，肝病始生，用時(shí)效仿仲景小建中湯之法[10]。張教授認(rèn)為臨證病機(jī)千變?nèi)f化，用藥需靈活加減：若濕重可加佩蘭、薏苡仁之品，芳香化濕，利水消腫;寒邪侵襲上焦，見頭痛鼻塞流涕等癥，寒客中州，外寒引動(dòng)內(nèi)寒，則為寒痛，加白芷、蔓荊子、辛夷、蒼耳子溫散上焦寒邪;飲食積滯加炒雞內(nèi)金、南山楂炭消食導(dǎo)滯，小兒脾胃嬌嫩，不耐攻伐，故多用炒劑、炭劑，消導(dǎo)同時(shí)不損傷正氣;大便干結(jié)不通加枳實(shí)、厚樸、胖大海、火麻仁瀉下潤腸通便;腹痛日久氣陰虛損加百合、玉竹等，既滋陰清熱，兼能潤腸通便。

張滌教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，用藥不可過寒過溫過燥，以平和之品為主。小兒臟器輕靈，易趨康復(fù)，藥量不宜過多，體現(xiàn)四兩撥千斤的作用。張教授用藥考慮周全，如小茴香之藥，此藥藥食同源，價(jià)格低廉，行氣止痛，健胃散寒[11]之力強(qiáng)，《本草匯言》言其“溫中快氣之藥也，行氣而不傷正”，無不良反應(yīng)。在臨床中，張滌教授用藥時(shí)亦注重患兒的日常護(hù)理，強(qiáng)調(diào)禁食生冷的重要性。

3 典型案例

病案1

患兒何某，女，10歲。2019年7月9日初診，主訴：反復(fù)腹痛2年余。患兒近2年余反復(fù)腹痛，4～5次每月，痛處喜暖，得溫則舒，期間未予以規(guī)范診療，現(xiàn)腹痛以臍周為主，反復(fù)發(fā)作，呈隱痛感，手足欠溫，無惡心嘔吐，偶有清嗓，喉間聞及痰音，流少量清涕，納食欠佳，夜寐安，大便黏滯，1～2 d一次，小便正常。查體：舌淡紅，苔白滑，脈浮，咽、雙肺、腹部無異常。腹部彩超（2019年7月2日 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）：未見明顯異常。患兒痛處喜溫喜按，手足欠溫，納食欠佳，因寒邪客于胃腸，經(jīng)久不散，陽氣不達(dá)四末，阻滯胃腸氣機(jī)，不通則痛，根據(jù)舌脈象，中醫(yī)診斷為腹痛，辨證為寒凝氣滯證。治以溫中健脾，行氣止痛為主。處方：山藥10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，芡實(shí)5 g，雞內(nèi)金5 g，南山楂炭10 g，白芍10 g，小茴香3 g，白芷5 g，蔓荊子5 g，砂仁2 g， 甘草2 g。共14劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。2019年7月30日復(fù)診，患兒服藥后未訴明顯腹痛，偶有清嗓，手足微溫，無流涕，納食可，夜寐安，大便調(diào)，每日1次，小便正常。查體：舌淡紅，苔薄白，脈浮，咽、雙肺、腹部無異常。患兒長期腹痛，因寒邪停滯于體內(nèi)，溫散寒邪后腹痛基本消失。夏季濕邪重，濕邪黏滯，易兼夾殘余寒邪，停留體內(nèi)感邪誘發(fā)腹痛，故二診治以利濕健脾行氣為主。上藥去芡實(shí)、小茴香、砂仁，加用葛根10 g，佩蘭5 g，煎服方法同前，1周后電話回訪，上癥基本消失，未再訴腹痛。

按語：小兒脾常不足，衛(wèi)外不固，易受風(fēng)寒之邪內(nèi)侵，寒邪在體內(nèi)經(jīng)久不散，受外邪誘發(fā)，與正氣相搏而為痛。張教授在初診時(shí)以溫中、健脾、散寒、止痛為主，小茴香辛溫散寒，行氣不傷正;山藥為健脾要藥，藥性溫和，藥食同源，無不良反應(yīng);茯苓、薏苡仁利水滲濕，脾喜燥惡濕;芡實(shí)補(bǔ)脾腎，同時(shí)收斂固澀胃腸之氣;白芍養(yǎng)陰柔肝止痛，肝得養(yǎng)則不乘脾土;砂仁散寒行氣;白芷、蔓荊子屬上焦經(jīng)絡(luò)，清利頭目，宣通鼻竅;白芍柔肝緩急止痛;雞內(nèi)金、南山楂炭消食化滯，顧護(hù)脾胃，《本草匯言》言其“補(bǔ)而能利，利而又能補(bǔ)[12]”。諸藥合用，共奏溫散寒邪之效。二診時(shí)患兒已無腹痛，寒邪在體內(nèi)日久損傷陽氣，手足微溫，提示尚存未清寒邪，時(shí)值夏令多生濕熱，濕邪黏滯易兼夾寒邪停滯體內(nèi)，予以祛濕散寒為主。葛根升陽，助脾氣生發(fā)，又生津止瀉，防止寒邪傳至大腸;佩蘭、薏苡仁相輔相成，佩蘭芳香化濕，薏苡仁利水滲濕，一溫一涼，表里雙解。白芷、蔓荊子行上焦經(jīng)絡(luò)，清利頭目，宣通鼻竅;白芍柔肝緩急止痛;雞內(nèi)金、南山楂炭消食化滯，顧護(hù)脾胃。

病案2

患兒王某，女，8歲。2019年9月9日初診，主訴：反復(fù)腹痛3月，加重1 d，嘔吐1次。患兒近3月腹痛反復(fù)發(fā)作，以臍周為主，可自行緩解，昨日吃冷飲后出現(xiàn)腹痛，上腹部為主，溫敷揉按可緩解，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無發(fā)熱外感癥狀，體溫36.5 ℃，納食欠佳，夜寐安，二便正常。查體：咽、雙肺未見異常，腹部無異常，面色少華，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。于2019年9月9日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查腹部B超：未見明顯異常改變。患兒腹痛兼嘔吐，為外感寒邪客于胃腸，影響脾胃氣機(jī)升降，胃氣上逆則嘔吐，氣機(jī)阻滯則腹痛。中醫(yī)診斷為腹痛，辨證為腹部中寒證。治以溫中散寒，降逆止嘔為主。處方：藿香5 g，紫蘇葉5 g，建神曲10 g，厚樸5 g，紫花地丁5 g，茯苓10 g，砂仁2 g， 陳皮2 g，白芍5 g，甘草 2 g。共7劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。1周后電話回訪，患兒服完藥后，未見腹痛嘔吐癥狀。囑禁食生冷。

按語：小兒夏月多飲冷貪涼，寒邪客于脾胃，脾胃升降失和出現(xiàn)腹痛、嘔吐癥狀。該患兒夏月生病，嘔吐與腹痛兼見，考慮為藿香正氣散證，予以藿香正氣散加減。方中藿香辛溫芳香，外散寒邪，內(nèi)化濕滯，和中止嘔，中州得令則臟腑安。紫蘇葉辛溫發(fā)散，醒脾寬中，行氣止嘔，同時(shí)助藿香外散風(fēng)寒。濕困脾易致食滯，建神曲入脾胃經(jīng)，開胃消食為脾為所喜。厚樸屬土而有火，性質(zhì)沉降，平胃土不使太過又降逆止嘔，胃和則嘔消。紫花地丁辛涼，清熱解毒，防表寒化熱入里。茯苓、砂仁、陳皮三藥健脾行氣，使脾恢復(fù)運(yùn)化之職。白芍酸寒養(yǎng)陰，柔肝緩急止痛。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解表散寒止嘔之效。囑患者禁食生冷。

病案3

患兒陳某，女，6歲。2019年5月27日初診，主訴：反復(fù)腹痛2月余。患兒近2月反復(fù)腹痛，口服頭孢克洛膠囊、蒲地藍(lán)消炎片未見明顯改善，現(xiàn)癥見：陣發(fā)性臍周疼痛，痛不劇烈，排便后不能緩解，渴喜熱飲，無咳嗽等外感癥狀，無嘔吐，納食尚可，夜寐安，大便干結(jié)，2 d 1次，小便正常。查體：咽、雙肺未見異常，腹部無異常，皮膚干燥，舌紅，苔薄白，舌邊黃，脈沉實(shí)。2019年5月25日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢測B超：未見明顯異常改變。患兒大便干結(jié)，渴喜熱飲，為寒邪日久，有入里化熱之象，結(jié)合舌脈象及癥狀，中醫(yī)診斷為腹痛，辨證為寒熱錯(cuò)雜證，治以溫中行氣，通腑泄熱。處方：百合10 g， 茯苓10 g，枳實(shí)5 g，麥冬10 g，砂仁2 g，厚樸3 g，火麻仁10 g，白芍10 g，小茴香3 g，甘草3 g。共7劑，囑水煎服，每日1劑，早晚溫服。2周后電話回訪，患兒服藥后未見明顯腹痛，囑其禁食冰冷食物。

按語：小兒體質(zhì)多有不同，需要詳細(xì)辨識(shí)。劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”。兒童為純陽之體，生機(jī)旺盛，更易化熱。患兒腹痛日久，喜熱飲，說明胃腸中寒氣尚存;日久寒邪化熱，損傷體內(nèi)津液，致熱結(jié)陽明。《臨證指南醫(yī)案·卷二》中云：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”[13]故溫陽同時(shí)兼顧滋陰之品，一可散熱結(jié)，二可陰陽同調(diào)，不偏不倚。方中百合甘寒，入肺經(jīng)，肺與大腸相表里，滋陰潤腸通便。茯苓健脾利濕，使中焦氣機(jī)得運(yùn)。枳實(shí)微寒與火麻仁相需為用，既能通腑氣，泄胃腸之火，又潤腸不傷正，似釜底抽薪[14]。砂仁、小茴香微溫，行氣散寒。厚樸溫燥降氣，火性炎上，與火熱之性同氣相求，降上炎之火。白芍酸斂陰柔，柔肝緩急止痛，防止肝木乘脾土，與甘草調(diào)和，酸甘化陰，甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語

兒童FAP是小兒腹痛的一種常見類型，患兒無器質(zhì)性病變，腹痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，且易反復(fù)發(fā)作，疼痛程度因人而異，給臨床診療帶來一定困擾。張滌教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，寒邪為殺癘之氣，傷人于無形，小兒生機(jī)未充，最易受寒邪侵害而為病。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展，民眾生活富足，家長基本能滿足孩子的各種需求，兒童在飲食上往往不加節(jié)制，導(dǎo)致腹痛發(fā)病率升高。小兒衛(wèi)外不固，易受寒邪侵襲，擾動(dòng)體內(nèi)寒邪，與機(jī)體正氣相搏，不通則痛;脾常不足，生冷食物易致胃腸氣機(jī)阻滯，夾食夾積，脾胃運(yùn)化失常而為痛。寒邪客于胃腸，影響胃氣降濁功能，胃氣上逆見嘔吐。邪氣在體內(nèi)日久，入里化熱，小兒為純陽之體，耗傷體內(nèi)津液，熱結(jié)胃腸，不通則痛。臨證時(shí)患兒病因病機(jī)復(fù)雜，且多虛實(shí)夾雜，兼夾為病，需根據(jù)癥狀隨證加減。

西醫(yī)治療本病多對(duì)癥支持治療，如外敷肚臍貼，口服抗生素等。肚臍貼散寒止痛，但治標(biāo)不治本，維持療效時(shí)間不長，易反復(fù)發(fā)作。抗生素在臨床中使用較多，易造成腸道菌群失調(diào)，出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，加重病情。抗生素在中醫(yī)學(xué)中屬寒涼之品，損傷患兒陽氣，兒童生長發(fā)育依賴陽氣的推動(dòng)溫煦，長期服用導(dǎo)致兒童體質(zhì)下降。中醫(yī)藥治療本病從根本論治，價(jià)格低廉，且依據(jù)患兒體質(zhì)、時(shí)令、癥狀等多因素遣方用藥，充分發(fā)揮個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，療效顯著。張教授認(rèn)為，飲食健康與兒童生長發(fā)育密切相關(guān)，要求小兒禁食生冷之物，飲用溫開水，不吃反季節(jié)食物。飲食衛(wèi)生與健康，未病先防，既病防變，不但能有效預(yù)防兒童FAP，還能消除嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育的重要因素。

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（本文編輯? 賀慧娥）