慢性阻塞性肺疾病病人體外振動(dòng)排痰臨床應(yīng)用效果的Meta分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀和進(jìn)行性氣流受限為特征的慢性疾病，呼吸困難、咳痰是最常見癥狀[1]。痰量增多、引流效果差是導(dǎo)致COPD病人呼吸功能受損、病情加重甚至死亡的主要原因[2-3]。臨床治療除應(yīng)用抗炎、化痰藥物外，主要由護(hù)理人員通過手法叩背的形式輔助病人將痰液排出，然而，其效果常受到叩背力度、工作強(qiáng)度等客觀因素制約，目前已不被提倡[4]。體外振動(dòng)排痰是指使用高頻胸壁振蕩儀，將振動(dòng)通過胸壁傳遞到肺部，使痰液產(chǎn)生震蕩并松動(dòng)，以促進(jìn)痰液的排出[5]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)COPD病人實(shí)施體外振動(dòng)排痰干預(yù)可有效促進(jìn)痰液的排出，改善肺通氣功能[6-9]。雖然此前有Meta分析指出，體外振動(dòng)排痰相比較于手法叩背能夠提高病人排痰量，但其在COPD病人應(yīng)用效果仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)[10-11]。因此，鑒于目前各臨床研究質(zhì)量參差不齊，樣本量偏小，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)也相對(duì)分散，結(jié)論缺乏說服力，本研究通過Meta分析，全面評(píng)價(jià)體外振動(dòng)排痰對(duì)COPD病人的干預(yù)效果，以期為護(hù)理人員選擇COPD病人的排痰治療措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究設(shè)計(jì)

關(guān)于體外振動(dòng)排痰應(yīng)用于COPD病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有皮下感染、肺部腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、氣胸、胸壁疾病、凝血機(jī)制異常、肺膿腫、肺出血、心律失常、心內(nèi)附壁血栓的病人；②不能耐受振動(dòng)的病人。

1.1.1.3 干預(yù)措施

干預(yù)組采用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行體外振動(dòng)排痰。對(duì)照組同期進(jìn)行傳統(tǒng)人工叩背排痰。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

包括排痰治療有效率、肺通氣功能、血氧飽和度(SpO2)、6 min步行距離、生活質(zhì)量。其中肺通氣功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和用力肺活量(FVC)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)方法有誤；數(shù)據(jù)無法提??；通過各種途徑未獲得原文；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

2名研究員獨(dú)立檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)；手工檢索未公開發(fā)表的文獻(xiàn)，同時(shí)以“滾雪球”方式追蹤查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)以保證文獻(xiàn)的查全率。以“COPD/COAD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive lung disease”“sputum drainage/vibration expectoration/vibration sputum drainage/chest wall vibration” 為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫，以“COPD/ COAD/慢性阻塞性肺病/慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺氣腫”“振動(dòng)排痰/叩背排痰/輔助排痰/胸壁振動(dòng)”為檢索詞檢索中文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限：建庫至2019年7月31日。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 "pulmonary disease,chronic obstructive"[MeSH Terms]

#2 "COPD"or"COAD"or"chronic obstructive pulmonary disease"or"chronic obstructive airway disease"or"chronic obstructive lung disease"[Title/Abstract]

#3 #1AND 2

#4 "sputum drainage"or"vibration expectoration" or"vibration sputum drainage"or"chest wall vibration" [Title/Abstract]

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究人員獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并提取文獻(xiàn)資料，主要內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息(如作者、發(fā)表年份)、干預(yù)措施、樣本量、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。如意見出現(xiàn)分歧，由第3名研究員仲裁。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的研究由2名研究員采用Cochrane手冊(cè)(5.1.0)標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實(shí)施者和參與者盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其他偏倚來源。每條標(biāo)準(zhǔn)以“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚”評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)質(zhì)量等級(jí)：完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)；完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究員決定。本研究排除C級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析：計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用均方差(MD)為統(tǒng)計(jì)量，如同一結(jié)局指標(biāo)采用不同測(cè)量方法時(shí)，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為統(tǒng)計(jì)量合并。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。通過χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2判斷各研究間的異質(zhì)性，P>0.1，I2<50%，各研究間學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究間學(xué)異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)639篇，“滾雪球”方式獲得文獻(xiàn)4篇，包括中文文獻(xiàn)597篇，英文文獻(xiàn)46篇，經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)剩余367篇。閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余58篇。通過閱讀全文，進(jìn)一步排除46篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)12篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

注：①為FEV1；②為FVC；③為SpO2；④為排痰有效率；⑤為6 min步行距離；⑥為生活質(zhì)量。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

注：高為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高；低為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 排痰有效率

6項(xiàng)研究[15-17,19-20,23]報(bào)道了體外振動(dòng)排痰治療的有效率，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=38%，P=0.15)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，體外振動(dòng)排痰能提高COPD病人的排痰有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.61，95%CI(1.42，1.81)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2兩組排痰有效率比較的Meta分析

2.4.2 肺通氣功能

2項(xiàng)研究[14,19]評(píng)價(jià)了體外振動(dòng)排痰對(duì)COPD病人FEV1和FVC的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(FEV1I2=0%，P=1.00；FVC：I2=0%，P=0.82)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，體外振動(dòng)排痰能改善COPD病人的肺通氣功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.43，95%CI(0.34，0.52)，P<0.000 01；MD=0.22，95%CI(0.12，0.31)，P<0.000 1]，見圖3、圖4。

圖3兩組FEV1比較的Meta分析

圖4兩組FVC比較的Meta分析

2.4.3 SpO2

5項(xiàng)研究[15,18,20-22]評(píng)價(jià)了體外振動(dòng)排痰對(duì)COPD病人SpO2的影響，各研究間異質(zhì)性較大(I2=61%，P=0.04)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，體外振動(dòng)排痰能夠提高COPD病人的SpO2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.16，95%CI(3.18，5.15)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5兩組SpO2比較的Meta分析

2.4.4 6 min步行距離

3項(xiàng)研究[20,24-25]評(píng)價(jià)了體外振動(dòng)排痰對(duì)COPD病人6 min步行距離的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=0%，P=0.66)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，體外振動(dòng)排痰能提高COPD病人的6 min步行距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=45.74，95%CI(37.63，53.85)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組6min步行距離比較的Meta分析

2.4.5 生活質(zhì)量

2項(xiàng)研究[20，24]采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOLI-74)，1項(xiàng)研究[25]采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)干預(yù)后病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，各研究間異質(zhì)性較大(I2=61%，P=0.08)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，體外振動(dòng)排痰能改善COPD病人的生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.81，95%CI(0.38，1.25)，P=0.000 3]，見圖7。

圖7兩組生活質(zhì)量比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究共納入12項(xiàng)[14-25]RCT，涉及1 031例病人。12篇文獻(xiàn)均無失訪情況，均比較了干預(yù)組和對(duì)照組的性別、年齡、病程等基線資料，結(jié)果顯示兩組的基線具有可比性(P>0.05)。由于納入研究均未描述分配隱藏，可能存在選擇性偏倚的情況，因此，本Meta分析納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均為中等。

3.2 體外振動(dòng)排痰可提高COPD病人的排痰有效率

Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰相比較，體外振動(dòng)排痰可以提高COPD病人的排痰有效率。部分COPD病人因疾病限制處于被動(dòng)體位，人工叩背排痰護(hù)理實(shí)施困難；然而，體外振動(dòng)排痰的優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)處于坐位、臥位等多種體位的病人均能進(jìn)行有效排痰護(hù)理[16]。振動(dòng)刺激通過誘發(fā)病人的咳嗽反射，配合其產(chǎn)生的定向推擠作用促進(jìn)痰液的排出[6,26]，從而提高了排痰有效率。

3.3 體外振動(dòng)排痰可以改善COPD病人的肺通氣功能，提高血氧飽和度與延長(zhǎng)6 min步行距離

Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰相比較，體外振動(dòng)排痰可以改善COPD病人的肺通氣功能，提高血氧飽和度。通過有效排痰，減小了COPD病人的氣道阻力，從而有利于改善病人的肺通氣功能，從根本上緩解呼吸困難的癥狀[6,27]，提高病人的SpO2和運(yùn)動(dòng)耐受能力[14,20]。研究證實(shí)，6 min步行距離與COPD病人的肺通氣功能呈正相關(guān)[28]。本Meta分析結(jié)果顯示，體外振動(dòng)排痰可以顯著提高COPD病人的6 min步行距離，這從另一方面反映了體外振動(dòng)排痰對(duì)病人肺通氣功能的改善存在積極作用。

3.4 體外振動(dòng)排痰可以改善COPD病人的生活質(zhì)量

Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰相比較，體外振動(dòng)排痰可以改善COPD病人的生活質(zhì)量。2項(xiàng)研究[9,20]認(rèn)為，均勻持續(xù)的振動(dòng)更容易使氣體到達(dá)細(xì)支氣管和肺泡，緩解支氣管平滑肌痙攣；此外，機(jī)械振動(dòng)作用于病人胸壁，可使病人肌肉放松，促進(jìn)血液循環(huán)，類似于局部按摩一樣給病人帶來輕松、舒適的體驗(yàn)[29]，對(duì)病人生理、心理、社會(huì)功能等方面均可產(chǎn)生積極促進(jìn)作用[30]，從而改善病人的生活質(zhì)量。今后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD病人及其家屬的健康宣教，提高體外振動(dòng)排痰的認(rèn)知度，消除病人及家屬的疑慮，從而提高病人主動(dòng)配合振動(dòng)排痰的意愿。

本研究的局限性：首先，本研究?jī)H檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全導(dǎo)致發(fā)表偏倚。其次，部分結(jié)局指標(biāo)涉及文獻(xiàn)較少，且樣本量較小。最后，所納入的12項(xiàng)研究總體質(zhì)量均為B級(jí)，部分研究方法學(xué)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，可能對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)叩背排痰方式相比，體外振動(dòng)排痰可以有效地改善COPD病人的排痰效果和肺通氣功能，提高SpO2與6 min步行距離，改善病人的生活質(zhì)量。由于部分納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且不同結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)納入研究較少，故上述結(jié)論仍需開展更多大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)予以驗(yàn)證。