基于循證的CT增強掃描碘造影劑外滲的集束化預防實踐

隨著影像診斷相關技術的飛速發展，造影劑[又稱對比劑(contrast medium)]在CT檢查中的應用頻率也日漸上升。為了達到更好的成像效果，目前普遍通過高壓注射器采用瞬時高速的方法將對比劑注入受檢者靜脈。由于外周淺靜脈壁相對薄弱，加之造影劑本身高滲、高黏滯性等特點，因而極易在高速注射的條件下發生造影劑靜脈外滲并由此造成局部組織損傷。其臨床表現因損傷程度及個體差異而各所不同，輕者可出現局部腫脹、疼痛、肢體麻木等癥狀，重者可導致局部潰瘍、壞死乃至筋膜間隔綜合征等嚴重并發癥的發生。由于CT增強掃描受檢人群數量龐大，且呈逐年上升趨勢，因而造影劑外滲病人的絕對數量不可小覷，一旦外滲損傷形成而得不到及時有效的處理，則不僅給病人帶來不必要的痛苦，還延誤診斷和治療，而且容易由此而引發護患矛盾[1-2]。集束化護理指運用循證醫學將目前已證實有效的一系列操作、護理等措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好的護理。因此，從護理學的角度預防造影劑靜脈外滲及外滲后的護理干預具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鄭某某，女，22歲，以“腹痛原因待查”收入院。擬行腹部CT增強掃描，由消化內科病房護士于病人左手背留置靜脈留置針，影像科護士告知病人相關注意事項，簽署“碘造影劑使用病人知情同意書”，并檢查病人穿刺部位無腫脹、滲漏現象，檢查留置針回血良好，以3.8 mL/s的速度預注射生理鹽水20 mL，顯示預注射壓力在正常范圍，注射部位無腫脹，病人未訴不適，檢查時設定3.5 mL/s的速度注射造影劑碘海醇總量60 mL。在注射造影劑掃描過程中，醫務人員觀察到未顯影，馬上終止CT掃描。病人返回病房后，局部癥狀加重，下午送手術室行左前臂中下段背側、腕背部、手背切開減壓，給病人造成嚴重不良后果。針對此事件，從護理學的角度預防造影劑靜脈外滲及外滲后的護理干預具有重要意義。

1.2 證據檢索

以中文檢索關鍵詞“造影劑/比較劑/碘劑，外滲/滲漏”檢索維普、萬方、知網和中國生物醫學文獻數據庫等中文數據庫，共獲得文獻442篇；以英文檢索關鍵詞“Contrast Media/Contrast Agents，exosmose*/extravas*/leak*”檢索Cochrane、JBI、NGC、RNAO、OVID-EMbase、OVID-MEDLINE等英文數據庫共獲得文獻571篇。經過文獻評價納入中文文獻8篇，其中實踐指南1篇，文獻綜述2篇，隨機對照研究5篇；納入英文文獻25篇，其中實踐指南3篇，系統評價2篇，證據總結和循證推薦實踐8篇，隨機對照研究12篇。

1.3 證據內容

以醫學成像為目的將某種特定物質引入人體內，以改變機體局部組織的影像比較度，這種被引入的物質稱為“比較劑”，也稱之為“造影劑”?，F應用的造影劑主要為非離子型碘造影劑。外滲于皮下組織的高滲造影劑使得局部組織滲透壓升高，血管內皮細胞因脫水引起局部血小板聚集，后者通過釋放前列腺素E1、E2等炎性趨化因子引發毛細血管通透性增加，白細胞浸潤等炎性改變；重度病變時，因骨筋膜間隔的限制作用，毛細血管通透性增強、液體滲出增加和缺血、缺氧互為因果并形成惡性循環，最終導致骨筋膜室綜合征發生[3-4]。病人靜脈注射造影劑進行CT增強掃描，醫務人員需采取措施預防造影劑外滲，保證檢查順利進行。從護理角度而言，預防措施主要從以下幾方面進行。

1.3.1 評估危險因素[3-10]

①嬰幼兒、老年人、意識不清的病人及虛弱的病人為高危人群；②化療可以增加靜脈管壁的脆性，化療史是外滲的風險因素；③肌肉質量低下和皮下組織萎縮的病人，此類病人發生外滲時嚴重程度較大；④注射部位動脈供血不足病人，如動脈粥樣硬化、糖尿病、結締組織疾病等；⑤靜脈、淋巴回流不暢病人，如血栓、局部淋巴結切除等；⑥住院時間較長、多次穿刺建立靜脈通路、留置靜脈導管或穿刺針使用超過24 h的病人；⑦有手術史的病人造影劑靜脈外滲率高于無手術史病人。

1.3.2 穿刺人員要求

①經驗豐富、技術熟練的護士仔細選擇靜脈穿刺部位，建議經專業培訓的人員操作[4-10]。建議由放射科護士在檢查前置入外周靜脈留置針，可以減少外滲發生率(A級推薦，Ⅱ級證據)[11]。②護士與臨床醫生和放射科醫生保持良好溝通，必須共同意識到病人的外滲風險(B級推薦)[7]。③建議建立一個改善團隊,對相關醫務人員進行關于靜脈插管和質量評估的知識培訓。要求護士更多地參與實施和教育[12]。

1.3.3 穿刺血管選擇

血管良好水平與外滲發生密切相關。要防止造影劑靜脈外滲，應該遴選粗、直、彈性好、易于固定的血管注射造影劑。實際臨床中有相當一部分病人的血管情況并不理想，做好CT增強檢查前血管評估至關重要[4-5,8]。

1.3.4 穿刺部位選擇

外滲的發生與注射部位及穿刺靜脈有關(Ⅱ級證據)[13]。①靜脈選擇：在注射部位選擇上一般遵循的基本原則是避開肢體遠端小血管、避開關節、血管分叉、靜脈竇(如手背、足部、踝部、下肢)等部位。不推薦在易彎曲的部位穿刺，特別是不配合的病人，選擇適當的靜脈置管部位，防止或減少造影劑外滲的風險(A級推薦，Ⅱ級證據)[5]。②選擇手背、脆弱的或已被破壞的，尤其是經重復多次使用的靜脈等均可增加發生靜脈外滲的風險[4-10]。推薦選用肘窩及肘前部的靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈注射造影劑，已被破壞的，尤其是經重復多次使用的靜脈外滲風險高，避免在同一血管多次穿刺(A級推薦，Ⅱ級證據)[5,13]。選擇次優級別的血管穿刺時，像手、足的血管及存在高危因素的病人，需嚴密觀察[4-5]。③并不是所有病人均擁有合適的外周靜脈，尤其是ICU 或長期接受透析或化療的病人。沒有合適的外周靜脈時，可進行深靜脈穿刺置管[4-5,8]。

1.3.5 注射導管選擇

①塑料靜脈留置針具有良好的柔韌性及獨特的彈性功能，廣泛應用于造影劑注射，不推薦使用鋼針(A級推薦，Ⅰ級證據)[4,6,8-12,14]。②不使用留置24 h以上的外周靜脈導管，留置時間長，產生血栓及靜脈炎增加血管阻力(A級推薦，Ⅰ級證據)[4-6,15-16]。造影劑注射推薦采用新置的靜脈留置針，在血管條件許可的前提下盡可能選擇直徑較大的留置針。外滲的平均容量和注射速度沒有明顯的相關性，但是隨著導管的管徑增粗，外滲減少，推薦使用18號導管(A級推薦，Ⅱ級證據)[17]。實際中大多數病人的靜脈都不能接受18號導管，20號和22號導管是最常用的，很大比例的病人選擇了次優導管,直接影響注射速度。經驗豐富的護士根據病人的靜脈情況,合理選擇靜脈導管和導管位置[18]。改進血管造影導管、減少血管壁剪切應力可減少外滲事件的發生[19]。有研究表明，有側孔的20號靜脈留置導管可以起到無側孔18號導管接受靜脈注射造影劑增強掃描時的作用，外滲率、注射速度和造影效果無明顯差別，速度可達5.0～7.5 mL/s，可以用于大多數不能留置18號導管的病人(B級推薦，Ⅱ級證據)[20]。有研究報道通過22號和20號外周靜脈導管分別以3～5 mL/s的速度注射造影劑，在體外沒有觀察到損壞套管，體內的并發癥和副作用與注射率沒有顯著差異，這些結果可指導臨床導管的選擇(Ⅱ級證據)[21]。③造影劑注射途徑主要包括外周靜脈、中心靜脈、經外周靜脈置入的中心靜脈和輸液港。外周靜脈情況差，不能成功置管時，可考慮使用中心靜脈置管(C級推薦)[22]。但大多數中心靜脈導管的制造商不建議使用他們的產品注射造影劑,因為高壓注射可能引起導管損傷、深部組織損傷，小口徑的導管如外周靜脈導管(PICC)容易受到高壓力注射器注射損害，要確認導管能耐受高壓力，而且留置時間越長，風險越高(Ⅱ級證據)[16，23-24]。不推薦將通過中心靜脈導管注射造影劑作為一種常規方法，使用時要嚴密監管，確保準確的導管位置和預防并發癥。經驗報道，臨床設置造影劑注射率在3.0～5.0 mL/s,通過箭牌中心靜脈導管是可行的和安全的，但仍應嚴格遵循規范和說明書，避免發生可能的、嚴重的并發癥(Ⅱ級證據)[15,25]。靜脈高壓端口系統可作為標準系統置入和實現高壓注射，其流速高達5 mL/s(Ⅲa級證據)[26]。

1.3.6 合理有效的固定

穿刺完成后對穿刺針給予妥善固定，避免高壓注射時的反作用力使穿刺針移位。穿刺成功后的靜脈留置針要用透明的敷料固定(A級推薦)[5]。選擇覆蓋面積較大的敷貼，將留置針的末端覆蓋固定在內，連接導管選用螺旋接口接頭(A級推薦)[5]。

1.3.7 預注射生理鹽水

①告知病人造影劑外滲時的癥狀及出現的后果，提高病人察覺造影劑靜脈外滲的意識。囑病人被穿刺肢體及體位不能移動，以保證針頭的固定，感覺外滲時及時報告[4,6,16]。②再次評估，并確認血管通道有回血，導管固定安全。③正式注射造影劑進行CT檢查前，影像科護士通過快速注射生理鹽水，檢查靜脈導管的通暢性和高速注射的耐受性(A級推薦，Ⅱ級證據)[4-6,16]。連接高壓注射器，按照或略高于注射造影劑的速度注射20 mL生理鹽水，病人無特殊不適反應后再連接造影劑注射器，準備注射。

1.3.8 加熱造影劑

在注射藥物前，用專用加熱爐將造影劑加熱至人體體溫溫度，減輕造影劑的黏度[5]。使造影劑變暖(37 ℃)并沒有不良影響，但能明顯地減少外滲的發生(B級推薦，Ⅱ級證據)[27-28]。而且使用溫暖的造影劑，能產生更好的增強效果和更短的時間達到閾值，可提供更好的圖像質量[29]。

1.3.9 造影劑注射時的觀察

①靜脈造影CT增強掃描時，造影劑開始注射后，要求護士至少觀察病人15～30 s，安撫病人的同時，觀察有無造影劑外滲表現(A級推薦)[4-6,16],確保無異常后方可離開。②注射造影劑時，護士在觀察窗通過對講和可視系統嚴密觀察病人的反應和注射器注射情況，出現異常情況，立即暫停造影劑注射，并迅速采取措施對癥處理[6,16]。③使用外滲監測裝置(EDA)(B級推薦，Ⅱ級證據)，該裝置是一個5 cm×8 cm的可曲折、可黏附的水凝膠基片，內嵌有4個電極片。應用時將它置于注射部位上方的皮膚，通過導線與高壓注射器之間形成一個反饋性的閉合電路。當造影劑靜脈外滲引起電阻改變時，EDA就會阻斷注射繼續進行，在動物和人類研究中,監控設備是成功的[30]。EDA易用,安全、準確地監測靜脈注射外滲,從而證明在CT增強掃描中早期識別外滲特別有用[31-32]。

1.3.10 造影劑注射完成后觀察有無外滲[4-6,33]

①外滲初期只是局部腫脹，隨后腫脹面積迅速擴大，高峰期在2～4 h。②如果病人伴有一些淋巴回流障礙性質的疾病，腫脹更為嚴重。③依據最初的臨床表現很難決定造影劑外滲后所致損傷的嚴重程度，對外滲引起的嚴重性估計不足。④當出現刺痛、燒灼痛、水腫、紅斑、壓痛、水皰，毛細血管反應遲緩、脈搏消失、感覺異常、感覺麻痹、指端蒼白、被動活動疼痛加劇等情況時，應考慮嚴重損傷的可能性，并需要請整形外科醫生會診。

1.4 證據評價

本循證實踐內容主要依據了歐洲泌尿生殖放射學會2002年的“造影劑外滲損傷的預防和管理指南”、JBI 2013年“預防成人CT檢查造影劑外滲的最佳實踐方案”、2015年紐約羅切斯特大學醫學中心的“CT和MRI成像造影劑外滲的管理指南”、加州大學“碘造影劑管理指南”及中華醫學會放射學分會2013年的“碘對比劑使用指南(第2版)”中的部分內容，結合了一些最新的系統評價、證據總結和隨機對照研究，證據較可靠，建議使用。但有一些內容，像中心靜脈置管和外滲監測裝置的使用，需要相應的權限和職業范圍，需結合實際情況。本研究所依據的推薦意見分級系統和證據分級系統為JBI2000年分級系統。

1.5 證據實踐

根據循證證據，結合我院實際情況，制訂碘造影劑外滲的集束化預防措施；制訂住院病人造影檢查流程，組織全院護士學習該證據的相關內容。選取2018年1月1日—2018年12月31日行CT增強掃描的病人1 578例為觀察組，采用新制訂的集束化預防措施和流程干預；回顧2017年1月1日—2017年12月31日行CT增強掃描的病人1 249例為對照組，比較兩組病人碘造影劑外滲發生情況。本證據實踐研究方案經醫院倫理學委員會審批，納入實驗研究的病人均知曉研究相關內容并簽署知情同意書。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組病人1 249例，發生造影劑外滲19例，發生率為1.52%；觀察組病人1 578例，發生造影劑外滲8例，發生率0.51%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=7.58，P<0.01)。經過1年的循證實踐，外滲發生情況減少，護理質量有改善。

3 討論

3.1 影像護理?？平ㄔO較薄弱

目前從事影像護理的人員大多數是臨床需要被照顧的護士，他們多數沒有參加影像護理的專業培訓，也無上崗資質的要求，甚至一些醫院的技師和護士由同一人兼任，技師缺乏護理技能，尤其是靜脈穿刺技術。在中國，全國性的影像護理組織——中華醫學影像技術分會醫學影像護理專委會于2018年底成立，影像護理組織起步較晚，因此該領域的護理規范、人才培養及護理質量監控相對較薄弱；而在美國有專門的影像護理協會負責制定影像檢查的規范和質量控制標準。

3.2 影像護理服務缺乏連續性

造影劑外滲可以發生在 CT 檢查的各個階段，CT室護士相對來說較少，每天面對大量的檢查病人，對風險評估、預防措施難以良好的執行，其只是住院病人的“過渡”護理服務者，病人離開CT 室后，這項任務一般由病房護士繼續承擔。對造影劑外滲不能引起足夠的重視，護理服務的不連續性，各科護士之間缺少交流，交接不到位，甚至相互推諉責任，造成對外滲的病人往往不能提供整體、連續的護理，對于輕度外滲的病人影響不大，對于大劑量造影劑外滲的病人則后果嚴重。

3.3 規范碘造影劑靜脈外滲的預防及管理

CT增強檢查碘造影劑外滲的發生率不高，但由于受檢人群基數大，發生外滲病人的絕對數不容小覷，給病人造成嚴重的不良后果。關于造影劑靜脈外滲的護理預防措施尚無全面和統一意見，這不僅會影響病人的治療，而且還會增加病人并發癥的潛在風險，為此，形成一套科學的、清晰的“碘造影劑外滲集束化預防方案”勢在必行。本研究以臨床問題為導向，通過運用循證醫學的方法，制定集束化碘造影劑外滲的預防措施，結合實際情況，制訂本土化的措施和流程，為臨床護理實踐提供依據，使護士在解決臨床實際問題中尋求具有科學依據的護理方法，減少并發癥的發生，為病人提供安全有效的護理照護，為廣大護理同行提供參考意見，使碘造影劑靜脈外滲的預防和管理走向科學化、規范化。