不同地域護理團隊組成的新型冠狀病毒肺炎重癥監護病區的管理

新型冠狀病毒具有普遍易感、致病力強、傳染性高、發病迅速、病情進展快等特點，國家疾病控制中心已將其納入國家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控措施[1]。2020年1月下旬，新型冠狀病毒肺炎疫情迅速蔓延，感染例數急劇增加[2]。湖北省武漢市疫情嚴重，隨著感染人數劇增，武漢市醫院均呈飽和狀態，并高強度運轉。武漢肺科醫院作為武漢市應對新型冠狀病毒肺炎的首批定點醫院，專門收治危重癥病人。我院馳援團隊于2020年2月18日進入武漢市肺科醫院重癥監護病區，與另外2所醫院的醫護共同籌建一個共60張床位的病區，2020年2月18日—2020年3月15日該病區共收治病人132例，出院74例，轉出13例，轉ICU 1例。現將病區護理管理經驗介紹如下。

1 護理人力資源管理

1.1 根據護士特點合理分組

病區的護理人員來自不同省市的不同醫院的不同科室，因此人員構成復雜，基于此，分組需要根據護理人員的年齡、工作年限、重癥護理年限、所在單位層級、行政職務、管理經驗、有無承擔過醫院感染防控、帶教或質量控制工作等情況進行。護理小組成員共52人，其中副主任護師4人，主管護師23人，護師25人。因此，護理小組成員之間需要彼此熟悉基本信息和工作背景，并依據小組成員的專科特長合理分工，用其所長，提高工作效率，提升護理質量[3]。先定排班模式。由于3所醫院共同合作，故制定出“先分工、后合作” 的模式。由于護理小組成員來自不同的醫院，工作習慣會有不同，需要一個相互磨合的過程。為了盡量縮短磨合期，理順交接班流程。首先，明確分工，把病區床位平均分給兩所主體醫院(兩個責任組)，明確責任組工作范圍，根據各組人數、班次和工作量給各自的護士分組，再將武漢市肺科醫院護士編入，進一步幫助大家解決實際工作中的困惑。其次，加強合作，倡導無論艙內艙外，兩所醫院的護士務必相互幫助，尤其是在夜班護理人員較少的時段及搶救病人需要配合的時段。實踐證明，這種模式對內保障了責任組工作無縫銜接，對外促進了所有隊員的團隊精神和友誼。再次，定崗位職責，以武漢肺科醫院原有崗位職責為基礎，根據實際情況逐步細化，盡可能把握大原則，還要特別關注工作中的每一個細節。各班職責、工作流程、院感防控、應急預案、消殺制度一一明晰。 根據崗位職責能更規范、更順利地做好各項工作，為實現“提高診治率，降低死亡率，確保零感染”的目標打下了堅實基礎。

1.2 實時強化培訓

對于應對突發公共衛生事件的合作團隊，應采取精準、高效、可操作性強的方式進行培訓，盡快提升組員的工作能力，使其快速適應工作狀態，以滿足科室的高效運轉。

1.2.1 同步開展一體化培訓，拓寬護理知識結構

雖然護理團隊來自不同醫院和不同專科，但因本病區收治對象為重型肺炎病人，因而護理人員必須精通業務，迅速進入救治狀態。基于護理團隊的一體化培訓模式，護理人員需要快速掌握新型冠狀病毒肺炎(危重型)的監護、 感染防控、呼吸內科護理以及心理疏導等專業知識和技能，將專業知識、救護技能與實踐經驗融為一體，迅速展開[4]。建立科室內人員的溝通群，以科室內投入工作的醫護人員為主體，由高年資護士以圖片、視頻、 案例等方式進行線上培訓，以快速拓寬護士專科知識結構，確保病區工作有序、高效、開展工作[6]。

1.2.2 組長負責制帶教，提升病區護理人員實踐能力

設定組長作為該組帶教老師，組長負責小組成員臨床帶教工作。組長實施以臨床情景為主的教學，在實際工作中，針對組員的臨床薄弱環節實施帶教，以快速提升低年資和其他專科護士的危重癥新型冠狀病毒肺炎護理能力。

2 探索與建立科學高效的聯合工作模式

2.1 合理動態彈性排班，規避風險

護理重癥病區和普通病區新型冠狀病毒肺炎病人不同，需要24 h持續治療、監護及護理，因此，需保證每個班次人員大致對等，做到同等數量護理人員進行交接，以確保護理質量的同質性。同時，需根據每日護患比和護理工作量動態調整排班[6]。一般綜合醫院要求ICU護患比例為(2.5～3.5)∶1，ICU護理工作內容主要集中在監護、預防交叉感染、活動和體位、出入量管理、治療5個方面[7]。由于此次疫情突發，預防醫院感染發生十分重要，護理人員還需要承擔大量護理以外的其他工作，根據實際護理工作量的測算調整護患比，以護患比不低于3∶1配置人力。在保證護理質量的同時，也可避免因過勞導致護理人員過于疲憊，增加醫院感染的風險[8]。同時，盡量避免院區內非工作時間的相互聚集次數，實現物資使用的最大化。

2.2 能級對應，精準施護

根據護理人員基本情況，實現能級對應排班。根據病區病人數量組成能力相當的小組，實行護理組長負責制，由小組長分管每班事務、質量把控等。由于病區護理人員來自不同專科，在班次方面，根據病區實際狀況和護理人員的資歷，對來源不同專科的護理人員合理編組、排班，具體做法為“三個一”排班模式，即每個小組由1名高年資護士作為小組長，帶領1名低年資護士和1名感染科護士，3人分工協作。高年資護士負責小組病人的病情觀察及血液凈化機、呼吸機等設備的操作；低年資護士負責執行治療、準備藥品等工作；感染科護士負責儀器的感染管控，預防交叉感染，以及護理記錄工作。合理控制非一線人員排班人數，做到分工明確，流程清晰，讓所有護理人員認識到自身崗位的職責，確保臨時團隊的高效運轉。交接班采用組員對應組員、組長對應組長的形式，促進組內成員的溝通協作，保障護理工作安全開展，重點問題及時反饋給科護士長，及時解決，并同步傳達給其他隊員。

3 規范執行護理制度及流程，促進專業化護理

援助護理人員在國家衛健委統一部署下，根據需求分駐不同病區，在開展工作前了解每個病區的收治標準、制度及流程，需把各項制度落實，這樣才有利于后期團隊的綜合管理。因此，整合外院和本院力量，從醫院感染防控。醫療救治流程優化等方面開展具體工作，建立可持續優化的聯合救治模式，制定操作性強的制度與流程，實現護理工作制度化、規范化及專業化，以確保護理質量，提升救治成功率，降低醫護人員感染率。有效避免責任不明確、分工不清晰可能帶來的各種問題，最終實現外援的醫療隊員與武漢肺科醫院的醫護人員雙方力量的有效整合與優化。

工作制度與流程主要包括7個方面：①醫院感染防控，及時制定與更新新型冠狀病毒肺炎病人區域內的工作制度與流程，區域標識設置合理，劃分清楚，簡單明了。②細化感染防控制度。包括病區的消毒隔離(明確劃分清潔區、半污染區、污染區，區域醒目位置掛防護流程圖，規范大家的行為；做好對地面、物品表面、空氣的嚴格消毒等)、醫護個人防護要求(為三級防護，穿防護服，加戴防護鏡，督導護士負責檢查進出人員穿脫防護服是否規范，下班后經過半污染區，脫去防護服等裝備，進行手的嚴格消毒、洗澡，更換帽子、口罩方可回到休息區)及對重癥病人特殊防控措施等(執行嚴格的消毒隔離制度，接觸病人前后、操作前后必須認真洗手，呼吸機、床單位、地面擦拭都要做到一布一桶，醫院感染防控部門指導消毒隔離規范的執行，進行空氣和呼吸機表面菌落培養等)。③防護物資管理。制定病區防護物資使用方案，明確目前科室各類物資儲存量，在保障醫護人員安全的原則下，規范合理使用防護設備。④治療儀器與設備維護。儀器設備(呼吸機、血液凈化機等)嚴格按照使用說明、故障排除方法及應急處理措施操作，提高護理人員的工作效率，保證設備的完好率。⑤合理排班。確定各班次工作職責，明確工作流程。采取每班人員相等的三班制，實現無縫隙交接班制度，有利于當班護士合理有序地安排本班次工作，順利交接。⑥梳理重點工作流程。一次性防護服穿脫流程、特殊時期洗手消毒流程、高風險侵入性操作流程、吸痰與氣管插管的維護、呼吸機管理流程、血液凈化治療流程、風險管理流程(防氣管插管管道滑脫、中心靜脈導管、股靜脈導管護理等)。在分工明確、制度健全、流程合理的基礎上，護士長和質控護士隨時督查、規范指導，及時反饋現存問題及解決方法，持續改善。⑦護理與治療流程同步化。新型冠狀病毒感染肺炎疫情作為緊急突發公共衛生事件，在無可參照的治療護理情況下，其診療試行方案已經更新了6版。專家們不斷改進診療方案，護理工作流程也需及時改進。不斷優化護理流程和崗位培訓是保證高質量護理水平，保障護理工作高效、安全開展的關鍵。

4 重視動態評估護士心理，及時給予心理支持

護理人員的身心健康能保證聯合救治病區護理工作順利開展。此次臨時組建的護理團隊人員來自不同專科，如ICU、呼吸內科、神經內科、普外科等。部分人員從未接受過公共衛生事件的應急處理培訓，且無危重病人的護理經驗。而此次疫情暴發是一個強烈的心理應激過程，重癥病區護理工作量大，身體勞累是導致病區護士心理應激的重要因素[9]。有研究顯示，在傳染性嚴重性呼吸綜合征(SARS)期間，不同專科護士對公共衛生應激事件的反應不同，內科護士心理健康狀況較差[10]。因此，在合理排班和一體化培訓的基礎上，還應做好病區護士的動態心理狀態評估，對于心理狀態欠佳的護士給予適當的休息調整，同時，在病區和醫院層面開展心理疏導，以及線上和線下心理門診進行心理咨詢。

4.1 強化教育培訓有利于保障護理人員的安全

面對突發的新型冠狀病毒肺炎疫情,臨床醫護人員和醫院管理者面臨著巨大的挑戰。尤其是對新型冠狀病毒的感染源、傳播途徑的研究尚處于探索階段。因此,借鑒2003年抗擊SARS的工作經驗以及其他傳染病工作制度和方法,通過多途徑、多渠道,快速地對護理人員進行全面培訓及嚴格考核,從而提高了護理人員自我防護的意識以及應對突發疫情的綜合能力,實現了醫護人員零感染。

4.2 磁性管理有利于確保護理人員健康

防治新型冠狀病毒肺炎的任務繁重,工作環境特殊,護理人員的生理和心理長期處于一種應激狀態,容易損害身心健康,導致內分泌失調、機體免疫力下降,從而增加感染的危險。為降低這些危害,促使每位護理人員以最佳的狀態投入到工作中,護士長施行彈性排班,保證護理人員在緊張的工作之余得到應有的休息。醫院管理者進行磁性管理和正向引導,從心理干預到提供營養及交通保障等措施,疏解了護理人員的心理壓力,降低其在突發傳染病救治中的不良心理反應,提高工作的積極性,調動免疫系統的活性,增強抗病抵抗能力,從而使他們以良好的心態和精神面貌應對工作[11-13]。

突發疫情使護理管理者面臨嚴峻的挑戰，危重癥護理團隊需要豐富的護理工作經驗作為鋪墊，從“全” 到“專”，不斷提升。科學的人員調配和動態彈性排班、工作制度及流程的制定與落實、規范化的病區管理是有效應對此次突發公共衛生事件的前提和重要保證，是控制新型冠狀病毒肺炎感染的重要手段之一。通過此次不同地域的護理團隊組合，建議制定統一的相同科室的規范護理流程，以便更加迅速地組建臨時應急護理團隊，減輕醫護人員的工作壓力，提高病人診治的有效率，最終實現外援醫療隊與本院醫護人員多方力量的有效整合與優化。同時，護理隊伍也應建立一套完善的應對突發公共衛生事件的護理緊急救護體系，從物資、技術、人力、感染控制等多方面確保護理管理質量，確保可以及時響應緊急救護，確保高質、高效完成集中護理救治任務。