三級婦幼保健院評審標準護理條款的組織與落實

《三級婦幼保健院評審標準細則(2016年版)》以“質量、安全、服務、績效”為核心內容，以保健為中心，以婦幼健康服務和轄區業務管理為基本原則，引入戴明循環(PDCA)理念，對醫院各項工作提出了更高的要求，也為護理管理增加了難度[1]。需要我們重新認識標準、學習標準、理解標準，轉變迎評觀念，提升內涵，運用質量管理工具加強管理，達到新標準質量要求，實現全院護理質量的持續改進。2018年9月，我院正式接受山西省衛健委現場復評審，順利通過三級甲等婦幼保健院復核評價。現將落實護理條款的組織與做法總結如下。

1 組織與落實

1.1 學習標準，轉變理念

《三級婦幼保健院評審標準(2016年版)》制定和頒布，再次強調“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針[2]，此評審標準對于全院職工來說是一種全新的理念。因此，要讓護理人員在行動上落實標準，首先從思想上理解標準。我院領導高度重視等級醫院復核評價工作，通過外出學習、邀請專家院內專項培訓、學做結合、梳理條款結構，理解標準內涵，逐步轉變護理人員的工作理念，形成了全員積極參與創等級醫院的良好氛圍。

1.2 全員動員，層層落實

根據《山西省衛生計生委關于加強組織開展新一輪婦幼保健機構等級評審的通知》(晉衛婦幼發〔2018〕1號)文件通知，在醫院的總體動員部署下，護理部組織全體護士召開動員大會，統一思想，振奮信心，讓大家明確等級醫院復評工作的目標和要求，正確認識新標準“等級復評審”的必要性和緊迫性。同時將條款逐級分解，明確目標，即護理核心條款C級達100%，B級≥70%，A級≥20%；普通護理條款C級≥90%，B級≥60%，A級≥20%，與各科護士長簽訂《三級甲等婦幼保健院目標責任書》，制定時間、節點、路線圖，層層傳導壓力，落實條款責任，確保三級甲等醫院復評審工作有效推進。

1.3 完善制度，培訓掌握

C條款：制度管人、流程做事，在理解標準基礎上，將關乎病人安全、持續改進等核心要素納入，并遵循簡潔、可操作原則修(制)定制度、標準及流程等相關資料。共性制度由護理部負責補充、修訂，專科技術操作規程、疾病護理常規、健康教育資料、疾病急救流程等內容由各專科護士長組織修訂完善后交護理部審核，統一在原有基礎上補充短缺的內容、修訂不符合新標準要求的內容，交護理部審核后遞交護理質量與安全委員會通過，形成《護理工作制度與職責》《護理質量評價體系與考核標準》《護理應急管理手冊》《基礎護理與專科護理技術操作流程及考核標準》《護士日常工作指導用語》等成冊資料。同時，采取集中授課、督查提問、日常抽查等多種形式督促掌握，按條款分層考核，確保全體護士對核心制度、應急預案等重點知識100%掌握，執行標準有章可循。

1.4 全面監管，重點突出

B條款：護理部為促進等級標準與實際工作的有機結合，將所有護理條款項目和條款中需要護理監管的部分按要求分為指標類和非指標類兩大監管明細；每一類監管明細都按項目編號、督查內容、督查要點、督查頻次列入月、季監管計劃；在月、季監管明細的框架下，護理部進一步細化成日常監管和專項監管項目，明確重點部門和普通科室的督查時間和督查重點，采取“查、問、看、追、記”方式進行模擬評審，其中，“查”主要是檢查各項評審指標是否達標、各項制度是否健全、各項記錄是否客觀;“問”主要是通過詢問工作人員、病人及家屬.檢查各種培訓是否有效、制度是否知曉、健康告知是否到位;“看”主要是透過現場實地檢查各項操作是否規范、流程是否合理、制度是否落實；“追”主要是現場追蹤門診和住院病人就診、檢查各環節是否暢通，銜接有無疏漏。“記”主要記錄檢查者走訪科室、訪談人員存在的共性問題。對各組在督查中發現的問題進行歸納整理，科室個性問題，護理部下發書面整改通知單，要求在規定時間內整改到位，同時深入科室干預、推動持續整改、檢驗貫徹標準效果；共性或系統問題，由護理部牽頭協調溝通，或通過聯席會議、護理質量與安全委員會協商解決，促進護理條款有效落實。

1.5 注重內涵，持續改進

A條款：通過督導檢查，并匯總分析2016年、2017年護理質量安全指標，對不達標且為負項的4項指標列入持續改進項目，即，確定主題：降低新生兒壓瘡發生率、提高產婦基礎護理合格率、提高兒科病人腕帶佩戴率及降低病區環境問題發生率，通過甘特圖制定進度表、組織頭腦風暴分析原因、降序排列找出真因、“5W2H”制定對應改進措施、直方圖小結改進效果等系列步驟進行PDCA持續改進，至2018年底，無新生兒壓瘡發生，產婦基礎合格率及兒科病人腕帶佩戴率明顯提高，病區環境問題明顯減少，總體改進效果良好，并以每月一期“護理質量月動態”、每季一期“護理質量安全管理與持續改進通報”向全院發布質量指標和持續改進動態。在管理內容上既要注重全面質量控制，又要突出病人安全與優質護理服務;在管理形式上既要重視日常檢查，更要重視問題改進，形成了各級質量管理組織定期檢查、追蹤整改、數據呈現持續改進的運行機制[3]。

1.6 以上率下，同質管理

以評促建、以評促改，評審資料是護理過程的佐證和支撐，也是體現醫院文化的重要部分，為應對婦幼評審標準追蹤法的檢查，養成護理人員良好的工作習慣，護理部統一基調，按條款結構制定目錄、內容、電子版下發科室，要求評審條款文件夾與日常工作記錄要有區分，主條款項目編號，文件夾側桿要明顯清晰，字號大小一致，便于翻閱，形成院科兩級工作資料同質化、規范化管理體系。

2 體會

2.1 理清基本思路

面對新的標準、新的要求，護理管理者必須要通盤閱讀標準，分清護理主職條款、核心條款、協助條款的分布情況以及落實標準的準備工作，如：哪些要準備書面資料，哪些要現場核查，哪些要通過隨訪來完成，樹立以護理條款為主、不為護理條款的多層次思維。

2.2 強化監管職能

等級復評審是否能順利通過，護理部的強力組織是關鍵，護士長的科學管理和執行力是保證，全院護士積極參與是基礎[4]。護理部通過同質化設計，規范了全院護理制度、質量評價體系、專科護理常規、專科操作規程、健康宣教和各級各類人員工作職責與工作標準等，形成了良好的質量安全運行機制，為推進醫院護理工作步入科學化、標準化、規范化的管理奠定了基礎。

2.3 規范護士行為

通過模擬檢查，考核督促，使全院護士認識了新的評審過程，消除臨時突擊、盲目應付、走過場等消極情緒，嚴格執行“做你所寫的，寫你所做的，改進做錯的”，轉變“要我做”到“我要做”的服務觀念，增強了護士主動巡視病房的意識與積極性。

2.4 深化優質護理

護理部將這次等級評審作為不斷深化優質護理服務和落實護理核心條款的良好契機，在全面實行責任制整體護理和績效管理上下功夫[5]，依據《護士條例》規定，改革病區責任制排班模式，將護士由護理站前移至病人床邊，落實分級護理巡視制度，隨時觀察病情，并根據病人生理、心理、社會、文化等因素制定護理計劃，為病人提供連續、全程的護理服務，提高了病人滿意度。

3 小結

綜上所述，新的《三級甲等婦幼保健院評審標準》是以DCBA(D為不合格，C為合格，B為良好，A為優秀)分級遞進制的定量與定性相結合進行評價，是對醫院管理的一次全面大檢查，也是利用外力推動醫院質量改進的有效方法，更是一次面對面的培訓[6-7]。通過評審，全面提高了我院護理人員的服務能力和技術水平，樹立了以問題為導向進行追蹤整改的理念，推進了“以保健為中心，保健與臨床相結合，面向基層，面向群體”的婦幼衛生工作方針的落實，理順了四大部建制與保健工作的關系，實現了保健與臨床的有效融合，營造了以便捷的就診秩序、優質的護理服務為婦女兒童提供全生命周期服務的大好局面。