ICU醫護人員對ICU病人譫妄認知情況的系統評價

譫妄(delirium)是一種以意識和認知功能改變為特點的急性障礙[1-2]，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、行為紊亂、可以持續數小時或數天，常發生于重癥監護病房(ICU)的病人，可稱為ICU譫妄。國外流行病學調查發現，譫妄的發病率在內科和外科ICU為38%～87%[3-4]，燒傷科ICU為77%[5]。已有研究顯示，ICU 醫護人員在識別早期譫妄、通過譫妄評估量表篩查譫妄、進一步給予預防和治療等方面缺乏理論指導，可造成ICU病人病死率、墜床、意外拔管、壓瘡、深靜脈血栓等的發生率增高，也可造成機械通氣時間、ICU住院日延長，鎮靜藥物的使用量增加以及長時間的認知功能損害，從而導致病人后期生活能力下降、癡呆發生率增高，增加醫療費用和家庭負擔[6-9]。醫護人員具備識別ICU譫妄的能力對于病人的早期預防和治療具有重要的意義。因此，本研究將通過系統評價的方法，評估醫護人員ICU譫妄認知水平，以期為臨床醫護人員有效篩查、識別ICU譫妄提供證據，從而提高醫護人員的ICU譫妄的風險預警意識， 幫助醫護人員采取相應的預防措施降低ICU譫妄發生率，也為制訂ICU譫妄相關指南提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

①研究內容為調查ICU執業醫生或護士對病人譫妄的認知情況或知識、態度、行為(知信行)橫斷面研究；②結局指標為對譫妄的認知或知識、態度、行為，醫護人員ICU譫妄知識需求及來源以及ICU醫護人員譫妄認知能力的影響因素。

1.1.2 排除標準

①研究內容為亞譫妄綜合征；②研究內容不單為譫妄且無法將譫妄的認知或知信行指標單獨提取的文獻；③重復發表、無法獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)、PubMed、Web of Science。中文檢索式為：(譫妄 OR 譫語 OR 急性腦綜合征) AND (知識 OR 態度 OR 行為 OR 知信行 OR 認知OR KAP)，PubMed英文檢索式為：knowledge[Title/Abstract]OR attitude[Title/Abstract]OR behavior[Title/Abstract]OR KAP[Title/Abstract]OR knowledge-attitude-practice[Title/Abstract]OR cognition[Title/Abstract]AND delirium[Title/Abstract]OR ravings[Title/Abstract]OR acute brain syndrome[Title/Abstract],文獻的語言不需要限制。檢索時間均為建庫至2019年10月31日。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究者獨立閱讀初檢文獻文題和摘要，剔除重復和明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文。如遇分歧，則通過討論或由第3名研究者仲裁解決。提取資料主要包括: ①納入研究的基本信息，如文題、第一作者、發表時間、研究對象及其性別、年齡、研究內容、研究時長和效應指標等；②結局指標，如對譫妄的認知或知信行，受調查者ICU譫妄知識需求及來源以及ICU醫護人員譫妄認知能力的影響因素。兩位研究者獨立提取資料并交叉核對，如遇分歧與第3名研究者協商解決。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者采用AHRQ橫斷面研究評價標準獨立地對納入文獻進行偏倚風險的評價，遇到分歧與第3名研究者協商解決。

1.5 統計學方法

本研究納入的文獻在研究設計、研究內容、研究方法等方面存在較大差異，因此僅進行定性分析，對文獻的基本情況和對譫妄的認知或知信行，醫護人員ICU譫妄知識需求及來源以及ICU醫護人員對譫妄認知能力的影響因素進行系統歸納和描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得中文文獻1 300篇，英文文獻275篇，其他途徑補充獲得文獻1篇，根據納入與排除標準篩選，最終17篇文獻[10-26]納入分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入的17篇文獻均為橫斷面研究[10-26]，均為中文文獻，共4 512名研究對象。均采用自行設計問卷進行調查，6篇文獻[10-15]調查了醫護人員對ICU譫妄的基本知識、態度以及行為3個維度情況，11篇文獻[16-26]評估了醫護人員對ICU譫妄認知現狀，其中2篇文獻[20-21]同時報道了態度維度。此外，2篇文獻[20-21]報道了醫生ICU譫妄認知能力。詳見表1。

表1納入研究的基本特征

納入研究人數性別(人)男/女 年齡(歲) 研究內容效應指標研究對象研究時間(年)潘亞麗等[10]201614921/12822～58(28.26±4.54)知信行調查①③護士 ≤5成磊等[11]20151267/119平均29知信行調查①③護士 ≤5李玉冰等[12]201719421/17325～34知信行調查①④護士 ≤5胥利等[13]2012384NR21～43(29.1±6.9)知信行調查①③④護士 5～10楊霞等[14]201710313/9021～43(29.80±4.76)知信行調查①③④護士 ≤5吳傳芹等[15]201822049/17121～51(29.79±5.34)知信行調查①④護士 ≤5胥利等[16]20121863/18321～43(29.1±6.9)認知調查 ②④護士 5～10周林江等[17]2018602/58(35.6±14.9)認知調查 ②④護士 ≤5邢佳悅[18]2016280NR20～49(26.9±8.8)認知調查 ②④護士 ≤5何亮等[19]2016192NR18～45(24.5±11.2)認知調查 ②護士 ≤5賈琳琳等[20]2018883290/59318～55(31.83±6.06)認知調查 ②⑤醫生、護士≤5劉文娟等[21]2017917NRNR認知調查 ②④⑤醫生、護士≤5何華等[22]201824625/22121～40(32.3±5.4)認知調查 ②③④護士 ≤5白睿敏等[23]201826731/23621～41(31.4±6.7)認知調查 ②③護士 ≤5賈平等[24]2011114NRNR認知調查 ②護士 5～10鐘明利等[25]20149213/7923～50認知調查 ②護士 ≤5李麗芬等[26]201498NR24～39認知調查 ②護士 >5

注：NR為未報告。①為知信行；②為認知；③為影響因素；④為知識來源；⑤為態度。

2.3 文獻質量評價結果

納入17篇文獻明確報道條目數最多是5項，規定明確報道≥4項的為高質量文獻、1～2項的為低質量文獻、3項的為不確定。研究本納入高質量文獻占58.82%，低質量文獻占29.41%。不同條目報道數量差別較大，明確報道較多的條目包括條目①(資料來源)、條目②(納入及排除標準)、條目③(時間間隔)、條目⑧[評價和(或)控制混雜因素的措施]、條目⑩(應答率及數據收集的完整性)。此外，本研究采用AHRQ量表評價文獻質量結果,存在部分條目不適用，如條目，故本研究匯總結果解讀應慎重。詳見表2。

表2納入17篇文獻的質量評價

注：①為是否明確了資料的來源(調查、文獻回顧)；②為是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標準或參考以往的出版物；③為是否給出了鑒別病人的時間階段；④為如果不是人群來源的話，研究對象是否連續；⑤為評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；⑥為描述了任何為保證質量而進行的評估(如對主要結局指標的檢測/再檢測)；⑦為解釋了排除分析的任何病人的理由；⑧為描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施；⑨為如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數據的；⑩為總結了病人的應答率及數據收集的完整性；為如果有隨訪，查明預期的病人不完整數據所占的百分比或隨訪結果。

2.4 分析結果

2.4.1 ICU醫護人員ICU譫妄認知情況分析結果

表3 ICU醫護人員ICU譫妄認知情況分析結果

2.4.2 醫護人員ICU譫妄知識來源及需求分析結果

2.4.2.1 ICU譫妄知識來源及需求分析總體結果

5篇文獻[13-14,16-18]對于在校所學的ICU譫妄知識是否能滿足臨床需要進行調查，7篇文獻[12-18]對于是否接受過ICU譫妄知識培訓結果顯示：90.3%受調查者認為在學校學得的ICU譫妄知識不能滿足臨床需要，9.7%認為能滿足；62.8%的人未接受過譫妄知識培訓，33.7%的人接受過培訓，3.5%的人不確定。

2.4.2.2 ICU譫妄知識來源分析結果

9篇文獻[12-18,21-22]均采用的是多項選擇的方法報告知識來源，但不同文獻所列出的途徑不盡相同，分析結果顯示知識來源為在校學習占48.4%、工作經驗積累占56.1%、學術會議講座占46.2%、同事交流占48.7%以及學習班學習占36.0%。詳見表4。

2.4.2.3 ICU譫妄知識需求分析結果

9篇文獻[12-18,21-22]均采用多項選擇的方法報告ICU譫妄知識需求，但不同文獻所列出的需求不盡相同，其中危險因素及病因占66.45%、監測和診斷占83.48%、處理占61.84%。詳見表5。

表4 ICU譫妄知識來源分析結果 單位：%

注：NR為未報告。

表5 ICU譫妄知識需求分析結果 單位：%

注：NR為未報告。

3 討論

3.1 ICU醫護人員對ICU譫妄認知水平普遍偏低

本研究納入17篇[10-26]文獻均報道了護士對ICU譫妄認知水平，僅有2篇[20-21]文獻研究了醫生對ICU譫妄認知水平的評價。由于納入文獻均采用自行設計的問卷調查，且研究結果的描述及評價方法不盡相同，如文獻[10]采用的是均數±標準差描述，而文獻[16]采用的是人數比例描述；又如文獻[10,13]采用Likert評分法，而文獻[11]采用的是得分法，故在二次研究中無法進行定量分析，只能采用描述性評價。本研究17篇[10-26]文獻認知能力調查研究雖然評價方法及工具內容均不相同，但最終結論一致，均顯示ICU醫護人員對ICU譫妄認知能力偏低，這與國外相關研究[27-28]結論基本一致。及時識別譫妄是判斷醫護譫妄知識水平及其譫妄知識的臨床應用程度的重要指標，譫妄的發生直接影響到病人病情的預后及轉歸，醫護能否對病人的譫妄進行正確評估、制定并實施干預計劃等在臨床工作中十分重要，且另有研究表明醫生和護士共同觀察時，譫妄的識別率會明顯提高[29]。本研究系統檢索了國內外譫妄認知能力的所有文獻，但只有2篇文獻報道了醫生的譫妄認知，在今后的研究中，可適當增加對醫生譫妄認知的調查。

3.2 ICU 護士對譫妄知識了解程度和培訓情況較差，培訓力度有待加強

本研究結果顯示，90.3%的醫護人員認為在學校學得的ICU譫妄知識不能滿足臨床需要，62.8%的醫護人員未接受過譫妄知識培訓。國外有研究報道，44.0%～69.3%的護士未接受過譫妄培訓[27-28,30]， 然而有研究顯示，對護士培訓后譫妄發生率下降了54.29%[31]，故建議護理管理者應在學習和工作中加強對ICU譫妄知識的培訓。此外，在納入的各研究中對于ICU譫妄知識的來源和需求也采用多項選擇的方式進行了調查，但不同的研究中涉及的調查方面不盡相同，如文獻[12]只對工作經驗積累、學術會議講座、同事交流方面進行了調查，而文獻[13]除此之外還對在校學習、學習班學習、知識宣傳手冊、自學、網絡信息平臺、墻報、請教專家等方面做了探究，知識來源從表4可以看出不同的研究大多涉及在校學習、工作經驗積累、學術會議講座、同事交流、學習班學習方面；而知識需求多涉及危險因素及病因、檢測和診斷、處理方面。管理者應從已接受培訓醫護人員培訓內容和方式分析，提供培訓內容全面，途徑廣泛，時間較分散的遠期培訓來加強譫妄繼續教育。加強繼續教育是提升ICU 譫妄護理水平切實有效的方式，在眾多醫學繼續教育項目中，關于繼續教育的投入不足，方式不佳使得ICU 譫妄的前沿專業知識的繼續教育很難開展，因此，需加大繼續教育的投入，提升ICU護士的ICU譫妄認知能力，彌補專科劃分帶來的缺陷， 這也是綜合性醫院提高醫院安全質量的重要措施之一。醫護人員自身專業性越強，識別ICU譫妄越高，故建議課程設置和繼續教育培訓中增加ICU譫妄知識的內容，提高護士的工作能力和專業水平，提高ICU病人的安全管理質量，從而改善疾病預后，提高病人生存質量。

3.3 本研究的優劣勢

本研究在國內較早應用文獻系統檢索及文獻質量評價的方法對ICU醫護人員關于ICU譫妄認知能力進行評價，定性地分析了目前關于ICU譫妄認知能力調查的相關文獻的現狀。目前調查問卷評價標準不盡相同，評價結果有效性也無法確定，建議在今后的研究中先進行問卷設計，研究問卷信效度后，再進行認知能力調查，這樣的結論更具說服力。本研究由于原始研究方法的局限，未能進行樣本量的擴充并定量分析。

4 小結

本研究對建庫以來關于ICU醫護人員對ICU譫妄的認知研究進行了系統地匯總，發現所有相關研究均采用的是自行設計的問卷調查，且結果描述及評判標準不盡相同，建議此后研究先進行同類問卷的研究，再進行橫斷面調查研究。ICU醫護人員對ICU譫妄認知偏低，應加強繼續教育培訓。