ERAS理念下肝膽管結石病人行PTCSL后出院準備度及相關因素研究

我國是肝膽管結石高發病率的國家[1]，其病情復雜，常規手術治療創傷大、并發癥多，術后殘石和復發率高，病人大多需多次手術，且風險高[2]。 目前，經皮經肝膽道硬鏡碎石術(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithoptipsy,PTCSL)[3]因創傷小，取石率高，且具有保留肝實質和保護Oddi括約肌和膽道功能等優勢，為肝膽管結石病人提供了一種更精準和安全的手術方式。本研究組所在科室已成功開展該項技術，是國內為數不多可開展該項技術的醫院。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)[4]在肝膽外科領域逐漸應用與推廣，被證實可減少術后應激、縮短住院時間、加快病人康復。PTCSL的開展對肝膽管結石病人ERAS的發展提供了新的契機和要求，病人術后住院時間更短，但病人的出院準備度尚未得到足夠的重視[5]。病人出院準備度[6]指醫務人員綜合病人生理、心理及社會的狀況，分析與判斷病人具備離開醫院、回歸社會、進一步康復能力的水平，是對病人是否準備好出院的感受或判斷，以及出院后能否有效康復的預測因素之一，在發達國家已成為病人出院計劃的核心內容。本研究擬調查 ERAS理念下肝膽管結石病人行PTCSL后的出院準備度的現狀及相關影響因素，為醫護人員預測PTCSL后病人出院康復能力和風險，制定針對性的干預措施，避免病人過早出院，降低出院后并發癥和再次入院發生率，減少醫療負擔提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，對廣東省某三級甲等醫院2017年1月—2019年9月收治肝膽管結石的病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，具備基本的理解能力；②病人入組ERAS，且行PTCSL；③自愿參加本研究。排除標準：①合并重要臟器器質性病變或嚴重的慢性疾病；②精神障礙或意識不清；③溝通障礙，無法完成問卷；④治療中途死亡者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

包括兩部分，其一為人口社會學資料：年齡、性別、婚姻狀態、教育水平、居住地、居住方式、工作情況、家庭人均月收入、醫療費支付方式、出院去向；其二為治療情況：手術次數、術前合并癥、術后并發癥、留置管道情況、術后住院天數。

1.2.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[7]

量表由Weiss等編制，包括第一條是非題，以及身體狀態、疾病知識、應對能力和預期性社會支持4個維度，23項條目。除第一條題外，其他各條目的得分范圍為0～10分，數字下有對應的描述語言，0分表示“一點也不”，10分表示“完全是”，根據病人自身情況選擇相應的分數，總分越高，表示病人出院準備度越高。本研究采用Zhao等[8]漢化版量表進行調查，量表的內容效度為0.96，總Cronbach′s α系數為0.91，各維度Cronbach′s α系數為0.80～0.91。

1.2.3 出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)[7]

量表由Weiss等編制，包含出院前需要的內容、實際獲得的內容、指導技巧及效果，共3個維度，18項條目，前2個維度中內容為配對的6項條目。該量表采取0～10分計分法，總分越高，表示病人的出院指導質量越高。在本研究采用王冰花等[9]漢化版量表進行調查，量表的內容效度為0.98，總的Cronbach′s α系數為0.92，各維度Cronbach′s α系數為0.88～0.94。

1.3 收集資料

遴選兩名高級責任護士為調查員，進行統一培訓，考核合格后方可調查。于病人出院醫囑下達后4 h 內，調查員向其解釋本研究的目的，征得病人同意后將調查問卷發放給病人自行填寫。為確保問卷的質量，使用統一的指導語告知填寫要求，有閱讀或填寫障礙的病人由家屬或護士代為填寫，有疑問處調查員以非暗示性言語予以解釋，問卷完成后當場回收并檢查，如發現有明顯的邏輯錯漏處，及時在病案系統或與病人核實，確定無誤后收回問卷。本研究共發放問卷158份，回收有效問卷158份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 ERAS理念下肝膽管結石病人行PTCSL后出院準備度現狀

ERAS理念下肝膽管結石病人行PTCSL后的出院準備度總分(154.23±10.37)分，各維度得分見表1。 158例病人中條目1覺得做好出院準備的有127例(80.4%)，沒有做好準備的有31例(19.6%)。各維度中得分由低到高依次為身體狀態、疾病知識、應對能力和預期性社會支持。其中，得分較低3個條目依次為：條目2您今天疼痛或不適的程度(4.92±2.16)分；條目8您知道多少出院回家后疾病的自我護理知識(5.61±1.57)分；條目5今天出院，您感覺到有心理壓力嗎(5.82±1.32)分。

項目條目數總分得分(分)條目得分(分)排序身體狀態 745.15±4.436.45±0.634疾病知識 852.24±5.096.53±0.643應對能力 323.35±1.547.78±0.512預期性社會支持433.49±1.908.37±0.481出院準備度總分22 154.23±10.377.01±0.47

2.2 ERAS理念下行PTCSL的肝膽管結石病人出院準備度得分的單因素分析

單因素分析顯示，不同教育水平、居住方式、家庭人均月收入、出院去向及是否留置引流管的出院病人出院準備度得分差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同特征病人出院準備度得分比較

2.3 ERAS理念下行PTCSL術后病人出院指導質量現狀

ERAS理念下行PTCSL術后病人出院指導質量得分為(150.83±13.00)分，各維度得分見表3。各維度得分由低到高依次為：實際獲得的內容、指導技巧及效果、需要獲得的內容。

項目條目數得分(分)條目得分(分)排序實際獲得的內容 644.94±5.58 7.49±0.933指導技巧及效果 1210.36±8.27 8.53±0.692需要獲得的內容 651.99±4.238.67±0.701出院指導質量總分18150.83±13.008.38±0.72

2.4 ERAS理念下行PTCSL術后病人出院指導質量與出院準備度得分相關性分析

Peason相關性分析顯示，ERAS理念下行PTCSL術后病人出院指導質量總分及其各維度與出院準備度總分與各維度均呈正相關(P<0.01)，詳見表4。

表4病人出院指導質量與出院準備度得分相關性分析(r值)

項目身體狀態疾病知識應對能力預期性社會支持總分實際獲得的內容0.8160.8330.4370.6830.948指導技巧及效果0.8180.8420.4240.6570.949需要獲得的內容0.8090.7990.4750.6910.934總分 0.8270.8240.4650.6770.952

注：P<0.01。

2.5 ERAS理念下行PTCSL術后病人出院準備度的多因素分析

以病人出院準備度總分為應變量，將單因素和Peason相關性分析結果中有統計學意義的病人教育水平、居住方式、家庭人均月收入、出院去向、留置管道情況、出院指導質量得分，以及從專業角度考慮可能會影響出院準備的病人年齡、居住地、工作情況、術后住院天數為自變量進行多元線性回歸分析，各變量賦值方式見表5。結果顯示，病人的出院指導質量、家庭人均月收入、居住方式、居住地、教育水平、留置管道情況、年齡是ERAS理念下行PTCSL術后病人出院準備度的主要影響因素(P<0.05)，見表6。

表5 自變量賦值方式

表6 病人住院準備度影響因素多元回歸分析結果

注：R2=0.968，校正R2=0.933，F=242.163，P=0.000。

3 討論

3.1 ERAS理念下行PTCSL術后病人出院準備度水平處于中等水平

ERAS理念下行PTCSL術后病人出院準備度總分為(154.23±10.37)分，條目得分為(7.01±0.47)分，處于中等水平，與賀育華等[10-12]ERAS理念下術后病人出院準備度的研究結果相近。本研究病人被問及“是否做好出院回家的準備”，127例(80.4%)病人回答已做好準備，與楊婕等[11]研究一致，低于Weiss等[7，12]研究結果，可能與肝膽管結石病人病情復雜、手術難度大有關[13]。本研究各維度中身體狀況與疾病知識維度得分較低，分數較低的條目依次為“您今天疼痛或不適的程度”“您知道多少出院回家后疾病的自我護理知識”“今天出院，您感覺到有心理壓力嗎”。以上情況可能與PTCSL術后病人達到出院的生理指征即術后5～7 d便可出院[1-3]，且常留置引流管導致不適或牽拉時疼痛有關[13]，同時病人出院時雖然體力恢復、疾病癥狀得以控制，但仍未能在較短的時間做好充分的出院心理準備，對出院后的自我護理及下一步的治療方案等方面缺乏相關知識。因此，在病人出院前，需觀察病人傷口及疼痛情況，如有留置T管的病人需評估周圍皮膚、引流管引流和固定情況，確保周圍皮膚無破損、紅腫，引流管固定、通暢；向病人及家屬介紹出院后管道護理、疾病相關知識、應急處理等相關知識，幫助病人利用家庭、社區和社會相關資源，獲得更好的社會支持；關注病人的內心感受，介紹病人下一步治療方案和疾病轉歸情況，緩解病人出院時的焦慮，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。

3.2 病人出院指導質量是ERAS理念下行PTCSL術后出院準備度的主要影響因素

本研究顯示，ERAS理念下PTCSL病人出院指導質量得分為(150.83±13.00)分，各條目得分為(8.38±0.72)分，處于良好水平，病人的出院指導質量與出院準備度呈正相關，多元回歸分析顯示其是影響出院準備度水平的重要因素，與國內外多項研究結果一致[5,10-12,14-16]。在ERAS理念的指導下，醫護人員為PTCSL病人制定針對性的健康宣教路徑，并貫徹于住院的整個過程，但僅局限于宣教形式和內容等方面的改進，未形成針對病人出院準備服務的完整、規范的體系和流程。出院準備服務又稱出院規劃或出院計劃服務，是指醫護人員從病人入院開始，有計劃地提供健康照顧，與病人、主要照顧者一起整合健康資源，使病人在有準備的前提下安心出院，并充分利用家庭社會資源得到最佳的健康狀態和生活品質[5]。出院準備服務的開展能有效地提高病人出院指導質量， 在國外開展取得了良好成效[5]。病人的出院服務需要多學科合作和跨專科溝通，護士是主力軍，需通過識別病人出院時的危險因素、評估病人的需求，制定針對性的出院指導計劃，根據病人出院準備評估表、出院計劃、病人與主要照顧者疾病知識和技能考核表等內容嚴格執行病人出院指導的各項工作，并評價效果，通過隨訪跟進病人出院后的情況并給予針對性指導，即識別、評估、計劃、執行與評價的過程，從而提升病人的出院指導質量，進而促進病人出院準備度的提升。

3.3 ERAS理念下行PTCSL術后病人出院準備度受多因素影響

本研究多元回歸分析顯示，病人一般資料中家庭人均月收入、居住方式、居住地、教育水平、留置管道情況和年齡影響病人出院準備度水平，與國內外研究[7,10-12,14-16]存在一定的差異。各影響因素存在一定的相關性，高水平人均月收入的家庭72.6%的病人教育水平在高中或專科以上，82.1%的病人居住城鎮，年齡較輕的病人出院準備度高，因為該類病人有一定的經濟基礎，能較好地滿足各類需求，理解和接受出院指導的能力更強，能接受更多的醫療資源和信息。而獨居的病人因缺乏家庭的照顧和社會支持，出院準備明顯低于非獨居的病人。因肝膽管結石病人行PTCSL后常需留置引流管，病人出院時需另行掌握引流管護理相關知識，增加了病人出院時的心理壓力和不適感，該類病人出院準備度低。本研究單因素分析中的病人出院去向和專業角度考慮的病人術后住院天數，在多元回歸分析中顯示與病人出院準備度無明顯關系，可見在ERAS理念指導下的縮短病人住院日、加快床位周轉和節約醫療成本的各項舉措與病人出院準備度水平及獲得延續性的照護方面無明顯沖突。本研究顯示，家庭月收入低、獨居、居住在偏遠農村、受教育水平低和年老病人出院準備度低，在出院指導中需尤為重視。綜上所述，在病人入院開始便需識別影響病人出院康復的高危因素，針對高危病人提供形式多樣且通俗易懂的出院指導，幫助病人掌握疾病相關知識，出院前準確評估其是否達到出院標準，并通過隨訪及時跟進病人康復情況，為病人提供連續、有效、安全的出院準備服務，提高病人出院準備度。

4 小結

ERAS理念下PTCSL的開展為肝膽管結石病人在加速康復、降低術后并發癥和住院成本等方面發揮著積極作用，同時在保障病人出院安全、降低出院后并發癥的發生率和非計劃的再次入院率等方面也需醫護人員重視，病人的出院準備度在確保其安全、快速康復中具有重要意義。病人出院指導質量是影響病人出院準備度的重要因素，為此，需借鑒國外及我國部分地區的經驗，建立規范、系統的病人出院服務體系，在出院指導內容、形式及多學科合作等層面上進行改進，以促進病人出院準備度的提高。同時針對低收入、低學歷、偏遠地區、獨居、年老及留置引流管出院的病人提供針對性的出院指導，幫助病人適應由醫院照顧到居家自我護理的安全過渡。本研究為新技術和新理念，且僅1家醫院進行調查，尚需大樣本和多中心的結論研究驗證。