婦科圍術期病人下肢靜脈血栓物理預防集束化措施的實施效果

婦科常見疾病的治療方式多以手術治療為主[1]。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)指血液在靜脈腔內不正常凝結、阻塞靜脈管腔、導致靜脈回流障礙，從而引發臨床癥狀及體征[2]，是婦產科腹盆腔手術后最為嚴重的并發癥之一。相關研究指出，國內腹部手術下肢靜脈血栓發生率為26%，略低于國外的30%～50%[3]。國內外對于圍術期靜脈血栓栓塞疾病診治均有指南或專家共識，婦科圍術期病人靜脈血栓預防診治的專家共識也于2018年初公布。現在普遍采用藥物預防和物理預防對下肢深靜脈血栓的高危人群進行干預，但因病人自身出血性疾病和藥物不良反應性出血的干擾，藥物預防的使用時機受到很多限制。下肢深靜脈血栓的物理預防是利用充氣或外力加壓原理，通過擠壓相關部位，促進血液流動，減緩靜脈淤滯，減少下肢深靜脈血栓發生，是與藥物預防互相補充使用的預防措施[1]。可是，目前缺乏適用于婦產科術后病人系統、規范的物理預防下肢深靜脈血栓的相關內容，血栓風險評估、篩查并未形成常規，對腫瘤病人的風險評估及篩查也未形成常規，因此存在漏診、漏報的情況。另外，臨床上醫護人員對下肢靜脈血栓基本知識掌握不足；血栓形成風險的評估嚴重不到位；健康宣教、物理預防措施落實差；病人對血栓防治相關知識掌握情況不佳；病人接受并持續穿戴彈力襪依從性差等均為當前存在的引起下肢深靜脈血栓的危險因素。因此，針對該臨床護理問題，制定一系列有循證理論支持的聯合護理措施，并觀察物理預防集束化護理應用在預防婦科術后病人下肢靜脈血栓形成的效果有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經彩色超聲及臨床體征檢查，符合手術指證并收入婦科；擬擇期手術治療；無手術、麻醉禁忌證；可接受手術。排除標準：下肢嚴重水腫或嚴重畸形者；重要臟器衰竭者；穿戴彈力襪禁忌者；糖尿病、血栓史者；入院時下肢彩色超聲檢查發現血栓者；不耐受麻醉及手術者；精神異常者；凝血功能障礙者；心血管及血液系統疾病者；已確診肢體活動障礙者；傳染性疾病者；出血傾向者；拒不配合護理及治療者。將2017年1月—2018年12月在我院婦科就診并住院接受婦科手術的病人作為研究對象。其中2017年1月—2017年12月收治的585例病人設為對照組，年齡21～71(36.2±3.7)歲；已婚384例，未婚201例；經產婦373例，未產婦212例；疾病類型：卵巢良性囊腫137例，子宮肌瘤294例，惡性腫瘤91例，異位妊娠29例，其他34例。2018年1月—2018年12月收治的569例病人設為試驗組，年齡21～69(35.8±3.6)歲；已婚353例，未婚216例；經產婦301例，未產婦268例；疾病類型：卵巢良性囊腫139例，子宮肌瘤277例，惡性腫瘤90例，異位妊娠29例，其他34例。兩組病人的年齡、婚姻狀態、是否為經產婦及疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規護理措施，如健康宣教、飲食指導、藥物護理、生命體征觀察等。

1.2.2 試驗組

組建集束化護理小組，即建立婦科圍術期病人下肢靜脈血栓物理預防集束化措施制定小組。針對婦科圍術期病人高發下肢深靜脈血栓的危險因素，回顧相關指南、專家共識與文獻，結合我院收治的婦科病人特點，制定相應的護理措施。科室全體護士進行培訓與考核，要求人人掌握集束化措施，并能夠完成同質化指導。對病人實施物理預防集束化護理干預：①基本措施，禁止下肢靜脈穿刺[4-5]，水分攝入充足[6]，術后盡早下床活動[7]，有效控制疼痛；開展形式多樣的(視頻、宣傳冊、現場演示等)健康教育，病房電視、公共區域電視屏幕滾動播放下肢功能鍛煉、醫用彈力襪穿脫、腹腔鏡術后康復操等視頻。②風險評估，在病人入院時、手術前1 d、手術當日使用危險因素評分表(Caprini表)[1]對病人血栓形成風險進行評估；進行直腿伸踝試驗(Homans檢查)[6-7]，即檢查時囑病人下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans陽性，提示小腿深靜脈血栓形成可能。③測量大腿、小腿的周徑，每日06:00用軟尺測量髕骨上緣15 cm處周徑(大腿測量位置)及髕骨下緣10 cm處周徑(小腿測量位置)，取軟尺的上緣刻度，并記錄左右兩側周徑，兩側周徑差距大于1 cm或單側比手術當日周徑差距>1 cm認為有臨床意義[8]。④指導病人穿合適的彈力襪及進行主動踝泵操鍛煉[7],指導購買尺寸合適、露趾及膝的彈力襪，并指導病人正確穿戴；手術當日穿戴彈力襪進手術室；術后持續穿戴彈力襪，指導病人踝泵運動[9]：病人平躺在床上、身體放松，在不引起疼痛情況下，緩慢用力盡可能地勾腳尖并保持10 s，之后腳尖盡可能向下踩保持10 s，盡力保持動作幅度最大，每天練習6～8次，每次15 min；盡早下床活動。⑤對于中、高風險病人使用間歇充氣裝置輔助預防，間歇充氣加壓1 h，每日2次[9]。⑥予有效鎮痛，以避免疼痛引起血管痙攣。

1.3 評價標準

術后下肢靜脈彩色超聲深靜脈血栓形成診斷標準[10]：①肢體腫痛，有明顯壓痛；②皮膚呈暗紅色；③Homans征(+)。護理干預前、后靜脈多普勒檢測病人下肢血流速度。記錄圍術期并發癥情況，主要包括切口出血、病人主訴下肢疼痛不適、下肢腫脹、尿潴留、尿路感染。統計護理干預后下肢腫脹、深靜脈血栓形成率、肺栓塞發生率。統計病人首次下床活動、平均每日步行數、踝泵運動落實率、彈力襪穿戴落實率及住院時長。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人護理干預前后下肢血流速度比較

護理干預前，兩組病人下肢血流速度差異無統計學意義(P>0.05)，護理干預后，兩組病人下肢血流速度有所改善，其中試驗組病人下肢血流速度明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.005)。詳見表1。

2.2 兩組病人下肢腫脹、深靜脈血栓形成、肺栓塞發生率比較(見表3)

表2 兩組病人下肢腫脹、深靜脈血栓形成、肺栓塞發生率比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人圍術期并發癥發生率比較(見表3)

表3 兩組病人圍術期并發癥發生率比較 單位：例(%)

注：兩組總并發癥發生率比較，χ2=41.606，P=0.000。

2.4 兩組病人首次下床活動、平均每日步行數、踝泵運動落實率、彈力襪穿戴落實率及住院時長比較(見表4)

表4兩組病人首次下床活動、平均每日步行數、踝泵運動落實率、彈力襪穿戴落實率及住院時長比較

組別例數首次下床活動(d)平均每日步行數(步)踝泵運動落實[例(%)]彈力襪穿戴落實[例(%)]住院時長(d)試驗組5691.06±0.11351.59±36.14569(100.00)560(98.46)5.23±0.57對照組5851.77±0.15206.11±22.21337(57.61)493(84.27)7.66±0.73統計值t=-91.488t=82.663χ2=307.246χ2=72.260t=-62.911P0.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

下肢靜脈血栓是婦科手術后一種常見的并發癥，除極少數可以自行消融外，極易發展到其他部位成為下肢深靜脈血栓，而術中止血藥、鎮靜藥、機械輔助通氣、術中低血壓等都是形成靜脈血栓的危險因素，是極為兇險的臨床并發癥，對病人預后和生活質量會產生嚴重的影響[11]。因此，根據危險因素給予下肢深靜脈血栓的早期針對性的預防和控制尤為重要[1]。集束化干預以循證醫學為依據，集合一系列有循證基礎護理措施，發現問題、研究對策、解決問題，為病人提供盡可能優化的醫療護理服務，護理服務的每項都已經臨床實踐證實能改善病人結局[12-14]。對臨床護理工作起到了指南作用，保證了最佳護理措施的實施。通過術前完善相關風險評估及針對性健康教育，以增加病人主動配合度；術中密切關注下肢靜脈回流情況[15-19]；術后指導主動踝泵操鍛煉，堅持正確穿戴彈力襪，盡早下床活動等集束化預防性物理干預，盡可能減少病人術后下肢深靜脈血栓發生。本研究兩組病人下肢血流速度有所改善，且試驗組改善優于對照組，每日步行數、踝泵運動落實率、彈力襪穿戴落實率明顯高于對照組，首次下床活動時間明顯早于對照組，住院時長明顯少于對照組， 下肢腫脹率、深靜脈血栓形成率、肺栓塞發生率明顯低于對照組，與高潔等[20-22]研究結果類似。本研究也存在不足，采取物理預防下肢靜脈血栓集束化措施干預多基于文獻報道及有限的臨床經驗，仍然缺乏大量的合理的數據支持，因此，集束化措施干預還只是嘗試，集束化措施干預的評估重點多放在護理措施是否完成而非完成的質量，因此，未來仍有待深入探討。

綜上所述，在婦科圍術期病人中，采取物理預防下肢靜脈血栓集束化措施干預，可明顯改善病人下肢靜脈血流速度，縮短術后與首次下床活動間隔時間，減少住院時長，提高平均每日步行數、踝泵運動落實率、彈力襪穿戴落實率，減少下肢腫脹、下肢深靜脈血栓、肺栓塞與并發癥的發生率。