268例眼科手術(shù)病人危急值分析及管理對(duì)策

眼科各類手術(shù)因術(shù)程短、病人全身情況穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已進(jìn)入日間手術(shù)時(shí)代[1]，但在高效、便利的同時(shí)，也對(duì)病人安全管理提出了更高的要求。危急值是指與正常參考范圍偏離較大、可能危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果[2]。及時(shí)識(shí)別異常的術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義[3]。目前關(guān)于眼科病人圍術(shù)期檢驗(yàn)危急值的報(bào)道較少，本研究通過對(duì)268例眼科手術(shù)病人圍術(shù)期的檢驗(yàn)危急值結(jié)果進(jìn)行分析，為眼科手術(shù)病人的安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過病案檢索系統(tǒng)收集廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院 2017年5月—2019年4月眼科手術(shù)病人檢驗(yàn)危急值報(bào)告共268例，包括病人性別、年齡、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、危急值等數(shù)據(jù)，男143例(53.4%)，女125例(46.6%)，年齡(66.0±14.6)歲,病人術(shù)前診斷詳見表1。

表1發(fā)生危急值病人術(shù)前診斷分布情況(n=268)

診斷例數(shù)構(gòu)成比(%)白內(nèi)障 135 50.37 眼底病 6825.37 眼瞼及附屬器疾病259.33 青光眼 176.34 眼外傷 145.22 其他 93.36 合計(jì) 268100.00

1.2 方法

將危急值數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比對(duì)分類或計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比較，采用Bonferroni法進(jìn)行多重比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼科268例手術(shù)病人危急值報(bào)告情況

眼科268例手術(shù)病人危急值報(bào)告共涉及五大類檢驗(yàn)項(xiàng)目，各項(xiàng)目危急值的具體發(fā)生情況見表2。

表2眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布頻數(shù)表(n=268)

危急值項(xiàng)目報(bào)告危急值[例(%)]累計(jì)百分比(%)干預(yù)(例)Syp-TP陽(yáng)性127(47.39)47.39電解質(zhì)異常69(25.75)73.13 低血鉀55(20.52)24 低血鈣10(3.73)0 低血鈉4(1.49)0葡萄糖異常44(16.42)89.55 低血糖31(11.57) 高血糖13(4.85) 7血常規(guī)異常15(5.60) 95.15 血紅蛋白值異常6(2.24) 血小板計(jì)數(shù)異常6(2.24)5① 白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常3(1.12)心肌標(biāo)志物異常7(2.61)97.76 高敏肌鈣蛋白值異常6(2.24)6② 肌酸激酶值異常1(0.37)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)6(2.24)100.00

注：Syp-TP為梅毒螺旋體抗體。

①表示因危急值停手術(shù)；②表示因危急值延長(zhǎng)住院日。

2.2 不同診斷的眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布比較

心肌標(biāo)志物異常在青光眼病人中的分布頻次所屬的子集與在白內(nèi)障病人中分布的子集不相交，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余診斷的病人間危急值項(xiàng)目分布頻數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同診斷的眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布比較見表3。

表3 不同診斷的眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布比較 (n=268) 單位：例

注：2單元格(5.55%)的期望數(shù)低于5，最小期望數(shù)為3.51；a,b表示危急值項(xiàng)目個(gè)類別的子集，其列構(gòu)成比在0.05的水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同年齡的眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布比較

凝血指標(biāo)異常危急值項(xiàng)目在年齡≥65歲的老年病人中的分布頻次所屬子集與小于65歲的病人不相交，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡的眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布比較見表4。

表4 不同年齡的眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目分布比較 單位：例

注：0單元格的期望數(shù)小于5，最小期望數(shù)6.25；a,b表示危急值項(xiàng)目個(gè)類別的子集，其列構(gòu)成比在0.05的水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 出現(xiàn)危急值的眼科手術(shù)病人術(shù)前診斷分布

從表1可見， 白內(nèi)障以50.37%的占比居于首位，其次為眼底病，表1中危急值的診斷分布順位與張晶等[4]對(duì)眼科住院病人疾病構(gòu)成的分析結(jié)果基本一致，因此，眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目在不同診斷病人中的發(fā)生頻次高低與眼科疾病譜構(gòu)成有關(guān)。

3.2 眼科手術(shù)病人危急值項(xiàng)目的構(gòu)成

從表2可看出，Syp-TP陽(yáng)性、電解質(zhì)異常和血糖異常的累計(jì)構(gòu)成比達(dá)89.55%，是眼科圍術(shù)期最主要的危急值類別，提示在審核術(shù)前檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注感染標(biāo)志物、電解質(zhì)和血糖值對(duì)手術(shù)的影響。①Syp-TP陽(yáng)性。既往報(bào)道顯示，Syp-TP陽(yáng)性的檢出率隨病人年齡增長(zhǎng)而增高[5-6]，可解釋本研究的結(jié)果，老年病人Syp-TP陽(yáng)性可能為某些全身疾病導(dǎo)致的假陽(yáng)性，也可能與野游史有關(guān)[7]。由于眼科手術(shù)病人住院日短或?yàn)槿臻g手術(shù)，應(yīng)在出院時(shí)指導(dǎo)病人至相應(yīng)專科進(jìn)行梅毒的治療。②電解質(zhì)及血糖異常。表2顯示，本研究眼科手術(shù)病人血清電解質(zhì)危急值涉及鉀、鈉、氯，均為低值異常，血糖危急值中近3/4為低值異常，其中31例復(fù)查電解質(zhì)正常而測(cè)指尖微量血糖均正常，考慮與病人采血前禁食時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，為保證檢驗(yàn)結(jié)果的“準(zhǔn)確性”，絕大多數(shù)病人有保持空腹采血的就醫(yī)理行為[8]，這一現(xiàn)象在眼科手術(shù)病人中也較為普遍。而世界衛(wèi)生組織指南中，并未建議病人靜脈采血前必須保持空腹[9]，部分臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不會(huì)受到日常飲食的影響，飲食后的檢驗(yàn)結(jié)果是能夠應(yīng)用于術(shù)前、臨床診斷中的[10]。因此，建議眼科手術(shù)術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目可采取非空腹的方式采血。③危急值對(duì)眼科手術(shù)的影響。表2顯示，本研究出現(xiàn)上述主要構(gòu)成項(xiàng)目危急值的眼科手術(shù)病人在得到初步干預(yù)后手術(shù)均正常進(jìn)行，而出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)異常和肌鈣蛋白值異常的病人則出現(xiàn)停手術(shù)或延長(zhǎng)住院日等影響，提示非主要構(gòu)成項(xiàng)目危急值雖然發(fā)生頻次較低，但對(duì)病人全身狀況甚至生命的威脅更大，一旦出現(xiàn)就應(yīng)立即聯(lián)合相關(guān)學(xué)科進(jìn)行會(huì)診或轉(zhuǎn)科處理。

3.3 危急值在不同診斷的眼科手術(shù)病人間的構(gòu)成

從表3顯示，青光眼病人圍手術(shù)期出現(xiàn)心肌標(biāo)志物異常的頻次高于白內(nèi)障病人。牛露芳[11]通過對(duì)眼科手術(shù)病人C反應(yīng)蛋白的監(jiān)測(cè)，判斷病人術(shù)后身體應(yīng)激反應(yīng)的時(shí)間為12 d左右，且雙眼手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)于單眼手術(shù)。有研究顯示原發(fā)性急性閉角型青光眼病人表現(xiàn)為A型性格，人格特征為精神性或神經(jīng)質(zhì)傾向[12]，在應(yīng)激源作用下更易發(fā)生急性心血管疾病。因此，不僅在病人入院手術(shù)期間，術(shù)后1～2周的隨訪期都應(yīng)重視對(duì)病人應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)估及預(yù)判。

3.4 危急值在不同年齡眼科手術(shù)病人間的構(gòu)成

表4顯示年齡≥65歲的老年病人出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常的頻次顯著高于非老年病人。老年眼科手術(shù)病人合并心腦血管系統(tǒng)疾病的概率增加，可能長(zhǎng)期服用抗凝藥物，因此，出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常的概率亦隨之增加，提示對(duì)老年病人應(yīng)做好術(shù)前內(nèi)科用藥的評(píng)估，必要時(shí)先行內(nèi)科會(huì)診根據(jù)指導(dǎo)意見進(jìn)行控制。

綜上所述，對(duì)眼科批量化手術(shù)進(jìn)行安全管理，必須建立全面的術(shù)前評(píng)估流程并優(yōu)化采血流程，對(duì)所有手術(shù)病人嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，同時(shí)關(guān)注眼科手術(shù)對(duì)病人全身狀況的影響，制定與眼科圍術(shù)期危急值相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。此外，對(duì)日間手術(shù)病人，建議將危急值的干預(yù)納入延續(xù)性護(hù)理，在出院隨訪時(shí)進(jìn)行宣教及隨診指導(dǎo)。