院外延續(xù)護理對肺癌癌痛病人疼痛治療效果與生存質量的影響

肺癌是目前我國最常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。中晚期病人多合并嚴重惡病質及癌性疼痛[1]。尤其是對于晚期的惡性腫瘤病人，近 80%的中晚期肺癌病人存在明顯疼痛，是困擾腫瘤病人以及醫(yī)務工作者的一個嚴峻問題[2]。肺癌癌痛是諸多影響癌癥病人生活質量因素中最重要的因素，病人多伴有嚴重負面心理，尤其對于姑息治療者，因此，有效控制肺癌癌痛對改善病人的生活質量有重要的臨床意義，使病人能在生命最后階段活得有質量、有尊嚴[3]。護理干預在治療過程中具有重要的作用。給予病人恰當干預措施，醫(yī)務人員的態(tài)度及病人家屬的參與程度是提高癌性疼痛管理效率的重要手段，其中延續(xù)性護理干預是近年來護理的新模式，延續(xù)性護理作為家庭姑息治療癌性疼痛的一種重要手段，將護理延續(xù)到院外，將護理干預服務延伸[4]。本研究主要探討晚期肺癌癌痛病人實施院外延續(xù)性護理干預的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肺癌病例來源于我科2015年2月—2017年1月收治的90例病人，納入病例經(jīng)病理學或細胞學檢查或有可靠的腫瘤標記臨床確診為惡性腫瘤。臨床按照1∶1對照原則，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(院外延續(xù)護理組)和對照組(傳統(tǒng)的護理照護組)。觀察組45例，男23例，女22例，年齡30～70歲，平均年齡54歲；對照組45例，男22例，女23例，年齡36～68歲，平均年齡54歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本課題采用前瞻性隨機對照臨床研究方法進行。病人出院后開始干預，為期6個月。

1.2.1 對照組

給予常規(guī)院外護理干預：①院外飲食方面，囑病人院外飲食盡量做到少吃多餐，指導病人注意能量的攝入及飲食注意事項；②院外用藥指導，病人出院后需要采取針對性的藥物治療，護理工作者要向病人講解疾病的治療注意事項和藥物的使用方法，對病人進行隨訪，了解病人進行疾病的自我了解和觀察，按時復查，指導病人服藥，注意是否需要服用鎮(zhèn)痛藥物，合理調整藥物的劑量，隨訪病人的疼痛緩解情況，治療期間發(fā)生藥物不良反應需要及時處理。

1.2.2 觀察組

實施院外延續(xù)性護理：①病人入組時建立信息檔案，按照疼痛的篩查、疼痛評估、疼痛診斷、規(guī)范治療、動態(tài)評估、病人宣教、隨訪跟進步驟進行全程管理。延續(xù)性護理主要體現(xiàn)在院外病人的隨訪工作，癌痛是一個慢性的病程，隨訪非常關鍵，因此，由專責的疼痛護士進行隨訪工作，隨訪內容包括疼痛情況、用藥情況、疼痛緩解情況、藥物副作用應對，給予正確的指導，記錄病人的疼痛情況、用藥情況、藥物副作用等。疼痛護士電話隨訪病人的流程包括：請問您是否存在疼痛，出院帶藥是否有遵醫(yī)囑按時服藥，疼痛控制是否滿意，疼痛評分情況，近期的飲食、睡眠情況，大便是否通暢，住院期間是否有參與病人教育，劑量是否合適，是否有用藥的顧慮，建議病人有任何問題均可以通過電話或者返院就診。隨訪時間：疼痛評分在4分以下者，隨訪時間10個工作日；疼痛評分4～6分者，隨訪時間3個工作日，建議病人到當?shù)蒯t(yī)院/回院復診；疼痛評分7分以上者，隨訪時間1個工作日，立即到當?shù)蒯t(yī)院就診/回院復診。隨訪過程中的注意事項：①語言親戚、態(tài)度誠懇、有耐心。②有一定的疼痛管理知識，針對病人健康教育干預課程每月2次，共12次，每次80 min。主要授課內容包括對病人的疼痛自我管理、行為方式與膳食療法、運動療法、自我檢測、病中如何尋求社會支持、如何與家庭成員配合引導行為改善、病中情緒管理、如何進行合理用藥等12個主題。通過健康教育，告訴病人基本的疼痛自我管理方法。對正確的家庭干預方式進行強化，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是本項管理模式的重點環(huán)節(jié)，家屬干預是本項研究的關鍵點，家屬接受相關培訓，在家庭環(huán)節(jié)對病人進行監(jiān)督和干預。社區(qū)從醫(yī)院獲取雙向轉診中轉出的病人，負責轉出后的跟蹤和社區(qū)衛(wèi)生服務；將病情惡化或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病人的轉診轉入醫(yī)院，并與醫(yī)院共享關于病人的個人信息，保證干預的連續(xù)性。③隨訪時間要適時(09:00～11:00，15:00～17:00)，將病人納入慢性病社區(qū)管理體系，對病人及其家庭成員進行健康宣教等干預。社區(qū)指定1名醫(yī)生和1名護士負責對病人的隨訪，回答病人及其家屬的咨詢。為保證社區(qū)在本項管理模式中充分發(fā)揮作用，對參與本項研究的社區(qū)醫(yī)生和護±進行了培訓，并對其他社區(qū)醫(yī)務工作者提供了相關資料以便學習了解，提高支持度。隨訪結束時應當注重禮節(jié)，提醒下一次隨訪時間。此外，根據(jù)病人身體狀況給予飲食指導，根據(jù)心理特征進行相應干預，主要通過講解藥物的療效、副作用及持續(xù)時間，減少病人焦慮。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)[5]

干預前后評價病人KPS評分，干預后較干預前增加≥10分為生活質量提高，變化<10分為生活質量穩(wěn)定，減少≥10分為生活質量降低。

1.3.2 體力狀況分級評分

干預前后評價病人體力狀況分級評分，標準為至少下列一項指標持續(xù)4周以上好轉，并無任何一個指標惡化：①體力狀況改善≥20分；②鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50%；③疼痛強度減輕≥50%。持續(xù)4周以上鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強度及體力狀況穩(wěn)定。0分為以上指標全部滿足；1分為滿足其中2項指標；2分為滿足其中1項指標；3分為以上3項指標都沒有滿足。

1.3.3 視覺模擬評分法(VAS)[6]

干預前后評價病人VAS，繪畫10 cm的目測表，橫線一端為10，一端為0。10分為疼痛劇烈難忍，生活質量糟糕；7～9分為日常生活及睡眠受到嚴重影響，疼痛顯著；4～6分為臨床表現(xiàn)為中等疼痛；1～3分為對睡眠、日常生活有部分干擾，臨床表現(xiàn)為輕微疼痛；0分為無疼痛，日常生活及睡眠無干擾。

1.3.4 生活質量綜合評定量表(GQOLI-74)[7]

干預前后評價病人GQOLI-74，該量表共有20個項目，包括心理功能、社會功能、物質生活狀態(tài)、軀體功能方面。每項目分值為1～5分，得分越高，生活質量越好，最高100分。

1.3.5 不良反應評估

評估出院6個月內病人眩暈、呼吸抑制、嘔吐、嗜睡、便秘、瘙癢發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人KPS、體力狀況分級及VAS評分比較(見表1)

表1 兩組病人KPS、體力狀況分級及VAS評分比較 單位：分

①與本組干預前比較，P<0.05。

2.2 兩組病人GQOLI-74評分比較(見表2)

表2 兩組GQOLI-74評分比較單位：分

2.3 兩組病人不良反應發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人不良反應發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 院外延續(xù)護理可改善肺癌癌痛病人功能及體力狀況

KPS評分與體力狀況分級評分是目前用來評價肺癌癌痛病人體能較常用的標準，有很好的臨床應用價值。本研究中干預前后兩組病人的KPS評分和體力狀況分級評分比較，觀察組干預前后差異均有統(tǒng)計學意義，對照組干預前后差異無統(tǒng)計學意義，對照組僅采用常規(guī)的院內護理，對病人出院后的遠期護理并未進行良好的干預，因此，觀察組院外延續(xù)護理效果優(yōu)于對照組，能提高肺癌癌痛病人的體能狀況。與儲春霞等[8]報道的延續(xù)護理在中晚期食管癌放化療病人中的應用效果相似。通過飲食、營養(yǎng)方案的引導可保障病人對基本營養(yǎng)的攝入量，保證了病人應對疼痛時的能量消耗。

3.2 院外延續(xù)護理可降低肺癌癌痛病人疼痛程度

由于疼痛，病情在無情地惡化，癌癥病人常常喪失希望，隨時可能產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[9]。同時長時間大量服用強阿片類止痛藥又使病人擔心會產(chǎn)生成癮，從而加重痛苦，嚴重影響了病人生活質量。宣教癌痛知識及鎮(zhèn)痛藥物使用的相關信息，使病人有較好的心理準備，減少恐懼感，宣教通過鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛增強病人信心，鎮(zhèn)痛藥物副作用及持續(xù)時間的宣教也減少病人的顧慮，使用鎮(zhèn)痛藥物亦可有效減輕病人痛苦。環(huán)境、社會及家庭支持亦是延續(xù)護理的重點，首先，家庭成員對病人的關心、支持可提高病人的心理欣慰程度，增強對抗癌痛的信心，營造舒適的環(huán)境可舒緩病人緊張、恐懼情緒，通過其他事件轉移病人注意力，亦可讓病人心理上有所釋懷。延續(xù)護理的核心在于延續(xù)，病人住院護理后，經(jīng)過延續(xù)護理小組的跟蹤護理及隨訪，掌握病人院外的癌痛狀況、鎮(zhèn)痛藥使用及心理特征變化，較對照組僅做短期的常規(guī)護理更能幫助病人抵抗癌痛，護理效果更佳。

3.3 院外延續(xù)護理可改善肺癌癌痛病人生活質量

延續(xù)性護理干預應貫穿在癌癥病人的整個治療過程中，如何讓病人具有滿足感和安全感，每個階段都受到關注和良好的護理服務，針對性治療對于疾病的康復是至關重要；關注和重視病人的身體狀態(tài)和心理活動，還可增加病人的護理感，給病人帶來良好的感官感受，通過接受延續(xù)性護理干預后效果更優(yōu)；本研究結果顯示各項護理指標優(yōu)于對照組，從物質生活、軀體功能、社會功能、心理功能等質量方面提高了病人的生活質量。本研究重視在院外為病人提供精神支持[10]，此外，對院外肺癌癌痛病人給予足夠的關注和人性化的護理服務一定程度上可提高痛閾，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。在實施延續(xù)性護理干預后，飲食、依從性、功能鍛煉方面得到了更好的指導，相關實驗室指標控制更為良好，病人配合度更佳，可以避免較長時間被肺癌癌痛困擾，使其對疼痛的緩解作用延長[3]。隨著護理的快速發(fā)展，護理質量要求也不斷提高，延續(xù)護理方式強化了護理服務的內涵，成為近年來臨床上重要的護理方式，是護理的延伸，豐富了護理的服務內涵，提高了護理質量[12]。延續(xù)性護理具有較強實用性和臨床操作性，讓病人體驗到持續(xù)性治療帶來的有效干預，有利于病人的康復，病人易于接受；且能更好地改善護患關系，讓病人對疾病充滿信心[13]。

3.4 院外延續(xù)護理可降低肺癌癌痛病人不良反應

在安全方面，觀察組和對照組均未出現(xiàn)因不良反應而中止、退出試驗的情況。觀察組便秘、嘔吐、眩暈等不良反應低于對照組，但無統(tǒng)計學意義。延續(xù)護理通過建立護理小組，保證了病人出院后隨訪的完整性，提高了護理方案的落實率，有利于各種方案的實施及反饋[8]，與史清華等[11]報道院外延續(xù)護理治療肺癌癌痛的臨床療效觀察比較，本研究對病人生活質量提高效果更明顯，且疼痛控制效果更佳。本研究通過延續(xù)性護理干預，病人的VAS評分較對照組降低，有效減輕了病人的肺癌癌痛。

綜上所述，應當加強和完善病人的院外監(jiān)督機制，以保證延續(xù)護理更好地執(zhí)行，改善肺癌癌痛病人的生理和心理感受，提高管理計劃實施的可行性。