胸科腫瘤全腦放療病人營養風險篩查及影響因素調查

近年來，我國腫瘤發病率呈逐年升高趨勢，其中以胸腔腫瘤為主，病情復雜，需及時采取手術治療，以防病情惡化。胸部腫瘤包括食管癌、肺癌、縱隔腫瘤等[1]，而全腦放療(WBRT)是治療肺癌腦轉移癌一線方案，不僅可有效降低顱內壓，還可提高病人生存時間[2]。胸科腫瘤全腦放療病人常出現營養不良、消化功能障礙，從而使病人免疫力降低、并發癥發生率增加、肝功能嚴重受損，促進疾病的惡化、影響腫瘤治療的耐受性與病人的臨床結局。腫瘤病人營養狀況如此重要，而目前學術界關于胸科腫瘤全腦放療病人營養狀況分析的還不夠健全，大眾對它的重視程度還不夠高。因此，有必要利用本院的樣本數據展開調查，了解胸科腫瘤全腦放療病人營養狀況和影響營養狀況的主要因素，為胸科腫瘤全腦放療病人的營養干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院胸部腫瘤科2016年—2018年住院的胸部腫瘤全腦放療病人98例為研究對象。其中男72例(73.5%)，女26例(26.5%);年齡28～72(54±11) 歲；肺癌69例，食管癌14例，縱隔腫瘤9例，其他癌6例。納入標準：符合胸部腫瘤全腦放療診斷標準、無定向力及進食障礙、能正常言語交流、同意配合調查者的胸部腫瘤病人。排除標準：有精神疾病史、智力障礙及語言障礙者、非胸部腫瘤全腦放療病人。

1.2 調查工具及方法

分別于放療前及放療結束兩個時點應用一般資料調查表、 主觀整體營養狀況評估量表(PG-SGA)和營養風險篩查2002(NRS 2002)評定病人的營養狀況，并予以記錄。

1.2.1 一般資料調查

病人的一般資料包括病人的性別、年齡、疾病類別、居住地、吸煙史、體質指數(BMI)、體重、手術史、血清總蛋白含量、食欲下降和嘔吐等。

1.2.2 PG-SGA調查

PG-SGA是一種有效的腫瘤病人特異性營養狀況評估工具，因而得到美國營養師協會(American Dietetic Association，ADA)等的廣泛推廣與應用[3-4]， 主要調查病人的病史和體征，包括近兩周的飲食改變情況、體重改變情況、胃腸道癥狀(持續14 d以上)、活動能力改變、肌肉消耗、皮下脂肪減少、應激反應、踝部水腫等8 項指標，分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級3個等級，其中至少5 項屬于Ⅱ級或Ⅲ級者可評定為中度或重度營養不良。

1.2.3 NRS2002調查

營養風險篩查是由醫護人員實施的簡便的篩查方法，用以決定是否需要制定或實施腸外腸內營養支持計劃[5-8]。 NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)于2002年推薦使用的篩查工具。NRS2002 的優點在于有較高的靈敏度和特異度，簡便易操作，能預測病人營養風險以及了解病人營養不足的發生[9-11]。NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養狀態受損評分+年齡評分。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分(即年齡調整后總分值)。結果判斷：總分值≥3分，病人有營養風險；總分值<3分，無營養風險。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料分析采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放療前后病人NRS2002和PG-SGA評估情況

胸科腫瘤全腦放療后病人有營養風險、中重度營養不良發生率高于放療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明胸科腫瘤病人在全腦放療過程中更容易產生營養風險 。詳見表1。

表1 放療前后營養風險及營養不良發生率比較(n=98) 單位：例(%)

2.2 放療后營養風險單因素分析

分別對無營養風險與有營養風險的胸科腫瘤病人全腦放療病人的人口學特征、身體狀況等因素進行單因素分析。其中無營養風險病人體重(69.12±23.58)kg，而有營養風險病人體重(67.61±21.53)kg，體重對營養風險的影響無統計學意義(t=0.323,P=0.747)；無營養風險病人的血清總蛋白(55.5±12.31)g/L，而有營養風險病人的血清總蛋白(54.21±12.19)g/L，血清總蛋白對營養風險影響無統計學意義(t=0.503,P=0.616) 。其他不同人口學特征及臨床資料病人放療后營養狀況見表2。

表2 不同人口學特征及臨床資料病人放療后營養狀況分析 單位：例(%)

2.3 胸科腫瘤病人全腦放療營養風險多因素分析

將是否存在營養風險(有=1，無=0)作為應變量，將表2中有統計學意義的變量作為自變量，包括年齡、居住地、是否有吸煙史、是否有手術史、食欲下降和嘔吐。然后對他們進行二分類Logistic 回歸分析。自變量賦值方式[4]: 年齡≥60歲=1，<60歲=0;居住地農村=1，城市=0；1年內有手術史=1，1年內無手術史=0；食欲明顯減退= 1，無食欲下降=0；嘔吐嚴重=1，嘔吐不嚴重=0。結果發現年齡、居住地、是否有吸煙史、是否有手術史、食欲下降和嘔吐均是影響病人營養風險的因素。見表3。

表3胸科腫瘤病人全腦放療期間營養狀況影響因素Logistic回歸分析

項目回歸系數Waldχ2值OR值P年齡0.4699.7092.5320.019居住地0.49011.090 2.0760.0021年內手術史0.8324.3722.3200.036食欲下降0.3058.0782.8790.029嘔吐0.2678.7892.3460.031

3 討論

3.1 全腦放療期間胸科腫瘤病人營養風險提高

通過調查發現，98 例胸科腫瘤病人在經過全腦放療治療后，無營養風險的病人有36例(36.7%)、有營養風險的病人有62例(63.3%)，營養風險的概率由放療治療前的38.8%增加到63.3%，說明胸科腫瘤全腦放療病人放療后營養風險發生的概率增大，且顯著高于放療前營養風險發生的概率，其營養風險顯著增加，與孟娜等[7]放療后肺癌病人營養風險顯著增加的結論相吻合，產生該現象的原因是由于病人放療后毒副作用增加，病人身體抗腫瘤治療的耐受能力下降且因病人本身存在一定程度的營養問題，身體免疫功能進一步下降、感染率增加，降低病人的生活質量，從而加大了營養風險。

3.2 胸科腫瘤病人全腦放療期間營養不良發生率顯著提高

本調查結果顯示，全腦放療后，輕度營養不良病人有21例(21.4%)、中度營養不良病人有37例(37.8%)、重度營養不良病人有40例(40.8%) ，其中，中度營養不良和重度營養不良病人比例超過一半，高于放療前中度和重度營養不良的病人比例(38.8%)，表明胸科腫瘤全腦放療病人放療后營養不良的程度加重，中度營養不良和重度營養不良的病人比例顯著提高，明顯高于放療前，與商紅等[6]放療期間肺癌病人營養不良發生率增高的研究結論相符合。胸科腫瘤是目前發病率和死亡率較高的惡性腫瘤，全腦放射治療是胸科腫瘤病人的有效治療手段之一。由于放療期間容易引起疼痛、食欲下降、食管炎等不良反應，增加了病人營養不良的發生率，嚴重影響病人的治療和預后。

3.3 胸科腫瘤病人全腦放療期間營養風險影響因素分析

本研究結果顯示，影響營養風險的因素有病人年齡、居住地、食欲下降、嘔吐、是否有手術史。

3.3.1 年齡

在本研究的兩個年齡段中，60歲及以上的病人營養風險是60歲以下病人營養風險的2.532倍，說明老年病人營養風險更高，與陳滿宇等[8]報道的胃癌病人的類研究結論一致。原因在于隨著病人年齡的增加，多個臟器功能減退，各種原因引起的消化道癥狀導致食欲減退，且老年病人多患有慢性疾病，病情復雜，更易發生營養不良，因此，護理人員應重視高齡胸科腫瘤病人的營養供應，多注意老年病人身體狀況，在病人身體條件許可的情況下，適量增加蛋白等營養藥物的攝入，同時監測血氨、血清白蛋白、肝功能變化，對于情況特殊者，應進行超早期腸內營養干預。

3.3.2 居住地

本研究中農村胸科腫瘤病人營養風險高于城市病人，其營養風險是城市的2.076倍，表明農村是胸科腫瘤住院病人營養風險的危險因素，農村病人營養風險發生率更高，這與王偉仙等[5]農村原發性肝癌病人營養風險顯著高于城鎮的研究結論相符。其原因可能與農村病人獲取相關信息渠道較少，缺乏相應的營養知識有關。醫護人員應重點關注農村病人的營養相關知識的需求，加強對農村病人營養相關知識的健康宣教，提高農村病人對營養風險的重視度，從而預防營養風險的發生。

3.3.3 是否有手術史

1年內有手術史的病人營養風險是無手術史病人的2.320倍，1年內有手術史顯著提高，若病人有既往手術史，則表明病人身體狀況可能不會太好，營養風險也高。醫護人員要對這類病人格外注意。

3.3.4 食欲下降

出現食欲下降癥狀的病人，其營養風險是沒有出現食欲下降病人的2.879倍。有研究表明，約61% 的腫瘤病人放療期間因食欲下降導致每天熱量攝入不足，引起機體的營養不良[6]。若病人食欲下降，營養供給就會不足，其營養風險會顯著提升。醫生和護士都應時刻注意病人進食狀況，若發現病人出現食欲下降，及時改善食物，并適當給予營養補充。

3.3.5 嘔吐

嘔吐病人的營養風險是未出現嘔吐癥狀的2.346倍，說明嘔吐會加劇病人營養風險。若病人出現嘔吐，營養就無法被吸收，長期的嘔吐容易引起病人脫水、電解質紊亂、體質量下降，嚴重影響病人的生活質量和病情預后，消化道不良反應嚴重的病人易引起營養不良，因此，醫護人員需盡量緩解病人嘔吐癥狀。

胸科腫瘤是我國較為常見的腫瘤類型，其轉移部位主要是腦轉移。目前治療胸科腫瘤腦轉移瘤有效方法主要是手術治療和全腦放療結合[2]。放療在殺傷腫瘤細胞的同時對人體正常組織也造成不同程度的損傷和不良反應，這些不良反應可引起腫瘤病人不同程度的營養不良。本研究結果表明，病人年齡、居住地、食欲下降、嘔吐、是否有手術史是影響病人身體營養狀況的因素，需要引起病人及醫護人員的重視。護理人員要及時對病人進行營養篩查并給予指導，及時發現存在營養不良和具有營養不良風險的病人，評估病人營養不良程度和營養風險；同時醫生對存在營養風險的病人應制定有針對性的臨床干預措施，必要時可請營養師參與，針對影響因素制定安全規范、合理有效的營養支持方案，降低營養風險和營養不良程度，同時加強健康宣教，提高病人對營養風險和營養干預的認識，有效地降低病人營養不良的發生，提高病人的生存質量。

4 小結

本調查發現，胸科腫瘤全腦放療病人營養風險在放療后會顯著提升，營養不良的程度也會加重，而且病人年齡、居住地、食欲下降、嘔吐、是否有手術史都會影響病人身體營養狀況。此時，在放療過程中使用恰當的營養支持方法降低病人營養不良程度就顯得格外重要，而NRS2002營養風險評估方法是應對營養風險篩查簡單有效的工具，可以有效地識別出存在營養風險和營養不良的病人，并分析其影響因素，及時給予有效的營養干預，有效改善腫瘤病人的營養狀況[9-11]，增強病人治愈的概率。