分級護(hù)理干預(yù)在糖尿病高危足病人中的應(yīng)用

2007年國際糖尿病聯(lián)盟將糖尿病高危足定義為糖尿病病人足部并發(fā)嚴(yán)重的周圍血管病變、自主神經(jīng)病變和周圍神經(jīng)病變，有發(fā)生足潰瘍的危險，一旦干預(yù)不當(dāng)易引發(fā)足部潰瘍[1-2]。中國糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅲ)數(shù)據(jù)顯示：我國50歲以上的糖尿病病人糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%；面臨截肢風(fēng)險病人高達(dá)85%；糖尿病足潰瘍死亡率高達(dá)11%；糖尿病足截肢死亡率高達(dá)22%[3]。高危足是發(fā)展成糖尿病足的過渡階段，通過積極的治療和干預(yù)，80%的糖尿病足是可以預(yù)防的[4]。國際糖尿病足工作小組(International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF)糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)將糖尿病高危足分為0級、1級、2級、3級，該分級系統(tǒng)可預(yù)測糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生率，但尚無相關(guān)的干預(yù)性研究報道[5]。為此，本研究基于IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)對病人進(jìn)行評估，制定分級護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施干預(yù)，取得了良好的效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2018年12月在我院內(nèi)分泌科住院治療的糖尿病高危足病人100例為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)糖尿病足篩查(Gavin′s糖尿病足危險因素加權(quán)積分法[6])為低、中、高危足；意識清楚，有一定語言溝通交流能力；病人及家屬知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病引起的足部疼痛、麻木，有精神和認(rèn)知功能障礙；自理能力差；妊娠期；哺乳期婦女；有下肢血管手術(shù)史；有糖尿病足潰瘍；糖尿病合并心、肝、腎、肺等臟器器官功能障礙，糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者。將100例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例，女23例；年齡41～81(57.38±10.50)歲；病程3～12(7.00±1.34)年。觀察組男29例，女21例；年齡40～82(57.46±10.00)歲；病程3～14(7.22±1.50)年。兩組病人性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均給予降壓、降糖、調(diào)整血脂、改善微循環(huán)和營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，對照組按照糖尿病高危足護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括健康教育、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)、心理護(hù)理和足部護(hù)理等。觀察組基于IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)對病人進(jìn)行評估、制定分級護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組

根據(jù)研究需要共納入7名成員，其中護(hù)士長任干預(yù)小組組長，內(nèi)分泌科資深主管護(hù)師1名任責(zé)任組長，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)本研究的全面統(tǒng)籌工作及技術(shù)指導(dǎo)，責(zé)任組長協(xié)助護(hù)士長完成干預(yù)方案制定與實(shí)施，2名主管護(hù)師和3名護(hù)師為干預(yù)措施主要實(shí)施者。研究開始前，由護(hù)士長組織小組成員對本研究的設(shè)計、實(shí)施流程、IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)應(yīng)用的目的、意義、評估方法、注意事項(xiàng)、干預(yù)計劃的制定和實(shí)施方法等進(jìn)行培訓(xùn)，直至各成員均熟練掌握。

1.2.2 IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)的評估和識別

①評估方法。IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)主要通過詢問病人病史和足感覺檢查判定病人高危足的分級。其中，病史包含既往足潰瘍或截肢史、赤足行走情況、皮膚(溫度、顏色、水腫)、血管狀態(tài)(足背動脈、靜息痛、間歇性跛行)、骨性突出或骨/關(guān)節(jié)(有無槌狀趾、鷹爪趾等畸形)、神經(jīng)病變、鞋/襪(檢查鞋襪的正反面，如鞋內(nèi)有無突起或異物、襪子有無明顯粗糙的縫線接口等)。足感覺檢查包括腱反射、輕觸覺(棉花)、針刺位知覺(針刺)、振動覺測定(振動覺閾值,VPT)、踝-肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)、壓力測定(Semmes-Weistein 10 g尼龍絲)等，判斷足感覺有無喪失。②識別。IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)將糖尿病高危足分為4級，其中無足潰瘍史、無截肢史、無糖尿病外周血管病變、無糖尿病周圍神經(jīng)病變，為0級；僅存在糖尿病周圍神經(jīng)病變，為1級；有糖尿病周圍神經(jīng)病變伴足部畸形或糖尿病外周血管病變，為2級；有足潰瘍或有截肢史，為3級。周圍神經(jīng)病變：10 g尼龍絲實(shí)驗(yàn)敏感度下降或VPT>25 V；周圍血管病變：足背動脈搏動減弱或消失或ABI<0.9；足部畸形包括Charcot關(guān)節(jié)病、槌狀趾、鷹爪趾等[5,7-8]。

1.2.3 干預(yù)方案

根據(jù)IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)的評估結(jié)果制定分級護(hù)理干預(yù)方案。見表1。

1.2.4 實(shí)施方法

病人入組時由干預(yù)小組的責(zé)任組長將其分成5個小組，每組10人，干預(yù)小組5名實(shí)施護(hù)士擔(dān)任小組組長，負(fù)責(zé)本組病人的護(hù)理干預(yù)。各小組組長采用IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)對本組病人足部評估識別并進(jìn)行分級，根據(jù)分級護(hù)理干預(yù)方案實(shí)施分級護(hù)理干預(yù)，持續(xù)1年。為保證干預(yù)質(zhì)量，病人住院期間責(zé)任組長不定期抽查干預(yù)執(zhí)行情況并及時反饋，每周1次；護(hù)士長不定期抽查，每月1次；干預(yù)小組每1個月對本周期內(nèi)干預(yù)情況、病人狀況進(jìn)行檢查、總結(jié)，對存在的問題進(jìn)行討論、分析，提出持續(xù)整改措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)1年時兩組病人足部并發(fā)癥的發(fā)生率。足部并發(fā)癥包括足部損傷、足部潰瘍和足部感染。②干預(yù)前和干預(yù)1年時采用Gavin′s糖尿病足危險因素加權(quán)積分法分別對兩組病人進(jìn)行評分，統(tǒng)計低、中、危病人的分布。Gavin′s糖尿病足危險因素加權(quán)積分法包含血管病變、足結(jié)構(gòu)畸形、失去保護(hù)感覺、心臟和(或)吸煙史、糖尿病病程(>10年)、腎病或視網(wǎng)膜病變、足潰瘍史或截肢史等7個維度，不同維度采用不同分值，各維度分值累計為總分，分為3級，1～3分為低危足、4～8分為中危足，9～13分為高危足[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)1年兩組病人足部并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)1年觀察組足部損傷、足部潰瘍和足部感染等足部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)1年兩組病人足部并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

注：并發(fā)癥總發(fā)生率比較，χ2=10.186，P=0.000。

2.2 干預(yù)前和干預(yù)1年后兩組高危足分布情況

干預(yù)前兩組病人低、中、高危足分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，觀察組低危足、中危足、高危足病分布情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 干預(yù)前和干預(yù)1年后兩組高危足分級分布 單位：例(%)

3 討論

3.1 早期識別糖尿病高危足及分級干預(yù)的必要性

糖尿病高危足是由于糖尿病病人長期處于高血糖狀態(tài)，可以通過血液循環(huán)、氧化應(yīng)激作用、非酶促蛋白糖基化作用、多元醇通路亢進(jìn)、血管損傷等途徑導(dǎo)致體內(nèi)一系列代謝紊亂，從而破壞感覺神經(jīng)組織的正常結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、神經(jīng)細(xì)胞生理功能紊亂，肢體末端感覺神經(jīng)損傷最先出現(xiàn)，病人出現(xiàn)患肢(足)發(fā)涼、麻木、皮膚顏色紫褐、感覺減退或缺失、痿軟無力、灼痛、刺痛等癥狀，發(fā)生率高達(dá)30.6%，發(fā)生足潰瘍的終身風(fēng)險高達(dá)25%[9]。目前國內(nèi)外臨床上糖尿病足高危因素分級系統(tǒng)有多種，每個系統(tǒng)的分級依據(jù)均有各自的特性，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中Gavin′s糖尿病足危險因素加權(quán)積分法，用于客觀評估糖尿病足處于低、中、高危足中的何種狀況[6]。IWGDF糖尿病高危足風(fēng)險評估分級系統(tǒng)主要用于糖尿病高危足的分級情況評估，最初由國際糖尿病足工作小組提出，通過該分級系統(tǒng)可以預(yù)測糖尿病足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展，基于IWGDF糖尿病高危足風(fēng)險評估分級系統(tǒng)識別高危足的嚴(yán)重程度，可以預(yù)防糖尿病足或截肢的發(fā)生[5]。

3.2 基于IWGDF糖尿病高危足風(fēng)險評估分級系統(tǒng)分級干預(yù)在糖尿病高危足病人中的應(yīng)用效果

由表2、表3可見，干預(yù)1年觀察組足部損傷、足部潰瘍和足部感染等足部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較觀察組低危足病人高于對照組，中危足、高危足病人低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明基于IWGDF糖尿病高危足風(fēng)險評估分級系統(tǒng)的分級干預(yù)可降低糖尿病高危足病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)高危足向中、低危足轉(zhuǎn)化，降低糖尿病足的發(fā)展進(jìn)程。目前，分級護(hù)理在糖尿病足潰瘍中應(yīng)用已取得良好效果[10-11]，但關(guān)于糖尿病高危足的文獻(xiàn)報道較少。有調(diào)查表明，糖尿病足高危病人足部自護(hù)知識和行為低，部分病人不了解高危足的危險性，部分知曉自己是高危足的病人，未掌握正確的預(yù)防措施，不理解足護(hù)理的重要性和作用，其原因與常規(guī)護(hù)理授課方式、病人被動聽課等健康教育有關(guān)[12]。常規(guī)護(hù)理中的健康教育隨機(jī)性較大，忽略了病人的參與意識和主觀能動性，導(dǎo)致教育效果不佳。本研究觀察組基于IWGDF糖尿病高危足分級管理系統(tǒng)對糖尿病高危足病人進(jìn)行評估，能早期識別病人高危足的嚴(yán)重程度并予以分級護(hù)理，在集體活動、微信及QQ互動等多形式針對性的健康教育下，充分調(diào)動了病人的參與意識、積極性和主觀能動性，使病人能充分認(rèn)識到糖尿病足的危害，促使其掌握正確的足自護(hù)知識并應(yīng)用于日常足護(hù)理中，最終降低糖尿病高危足病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)高危足向中、低危足的轉(zhuǎn)化。