肝移植術后人類微小病毒B19感染致骨髓抑制1例報告

高祿化， 彭梅娟， 聶青和， 王媛媛

空軍軍醫大學唐都醫院 傳染病科， 全軍感染病診療中心， 西安710038

Myelosuppression induced by human parvovirus B19 infection after liver transplantation: A case report

GAOLuhua,PENGMeijuan,NIEQinghe,etal.

(TheCenterofDiagnosisandTreatmentforInfectiousDiseasesofPLA,DepartmentofInfectiousDiseases,TangduHospital,AirForceMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

Keywords： liver transplantation； parvovirus B19, human; bone marrow diseases

人類微小病毒(human parvovirus, HPV)B19是一種單鏈小DNA病毒，與人類多種疾病相關。該病毒感染正常免疫力人群只會出現短暫病變，臨床表現與宿主的年齡和免疫狀態有關，感染后主要侵襲人體造血系統，可表現為骨髓抑制，也會發生發熱、皮疹和關節痛多種并發癥等[1]。但對于移植術后的免疫抑制人群，HPV B19感染發病率較高，可引起急性骨髓造血衰竭。目前，肝移植術后HPV B19感染致骨髓抑制在國內很少報道，相關診斷及治療尚未形成統一標準[2]。臨床醫師若對此重視不足，容易造成誤診、漏診及治療不當。本文報道1例肝移植術后HPV B19感染致骨髓抑制的病例。

1 病例資料

患者男性，59歲，有乙型肝炎病史20年，未施行系統的針對治療。2015年初因“嘔血、黑便”第1次至本院治療，考慮“乙型肝炎肝硬化、失代償期合并上消化道出血”，住院期間予以生長抑素、奧美拉唑、凝血酶止血等積極搶救，出血停止后口服恩替卡韋片抗HBV治療。追問病史曾多次發生上消化道大出血。2019年1月26日因“乙型肝炎肝硬化、失代償期合并反復上消化道大出血”在西京醫院肝膽外科移植中心行異體肝移植術。術后應用“他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊+甲潑尼龍”等藥物抗排異治療，移植術后無急性排斥反應。2019年5月13日患者無明顯誘因出現乏力、食欲下降，面色蒼白4 d余再次收治本院，入院體格檢查：體溫 36.3 ℃, 心率 103次/min, 呼吸18次/min, 血壓 110/75 mm Hg；發育正常，貧血貌，神志清楚，慢性肝病面容，淺表淋巴結未觸及腫大；皮膚及鞏膜無黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；心臟查體未見明顯異常，雙下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，腹膨隆，全腹部壓痛及反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。入院查血常規：WBC 0.93×109/L，PLT 85×109/L，RBC 1.03×1012/L，Hb 33 g/L；凝血功能：PTA 81.0%，PT 12.4 s，INR 1.21，APTT 24.4 s；生化檢查：Alb 32.2 g/L, TBil 32.2 μmol/L, DBil 17.7 μmol/L, IBil 14.5 μmol/L, ALT 54 U/L, AST 82 U/L, ALP 667 U/L, TBA 315.1 μmol/L, GGT 920 U/L, ChE 3300.0 U/L；CD4/CD8比值 1.97；HBV血清學標志物：抗-HBs 24.33 mIU/ml、抗-HBe 36.29 s/co、抗-HBc 10.35 s/co；HBV DNA低于檢測線；腫瘤標志物FRT>2000 μg/L，CA19-9 47.53 U/ml；HAV、HCV、HEV、巨細胞病毒抗體、EB病毒抗體系列、柯薩奇病毒抗體IgM、1/2型皰疹病毒、腺病毒、梅毒抗體、HIV抗體均陰性；尿常規未見異常；銅藍蛋白513.0 mg/L；甲狀腺功能、腫瘤標志物、血清抗核抗體等自身免疫性肝炎相關抗體檢測、免疫球蛋白包括IgG4等檢查無異常；結核菌素試驗、結核感染T淋巴細胞斑點試驗菌陰性；無溶血證據；心臟彩超提示：左房擴大、右房略大，肺動脈內徑增寬，室間隔及左室游離壁略增厚，三尖瓣中度關閉不全，肺動脈瓣輕度關閉不全，主動脈瓣前向血流略加速，心包積液(極少量)；肺動脈高壓(中度)。腹部超聲及胸腹部CT均提示：移植肝臟大小正常，圖像考慮彌漫性改變，建議進一步檢查，脾大，膽囊區所見圖像考慮膽囊炎，門脾靜脈內徑增寬，血流通暢，大量腹水，右側胸膜腔大量積液，左側胸膜腔未見積液。

入院后初步考慮“肝移植術后合并骨髓抑制”可能性大，完善骨髓細胞學檢查及引起骨髓抑制的病原學檢測，給予粒細胞刺激因子、異甘草酸鎂注射液、輸注紅細胞等血制品對癥治療，同時抽取胸腹水，留取標本化驗。治療期間骨髓細胞學檢查回報粒系增生明顯活躍，紅系增生重度減低，可見核碎裂及個別類巨幼樣變，成熟紅細胞大小不等；PLT少見；可見部分吞噬現象，未見寄生蟲及特殊細胞(圖1)。采用熒光PCR檢測外周血、胸腹水HPV B19 DNA均陽性。外周血HPV B19抗體IgM陰性。實驗室排除其他原因導致貧血。最后診斷：肝移植術后HPV B19感染致骨髓抑制。確診后，給予靜脈注射用免疫球蛋白5 g/d,連用7 d，患者自覺乏力、納差好轉。出院前復查WBC 1.40×109/L，PLT 89×109/L，RBC 2.38×1012/L，Hb 74 g/L；并建議患者及早到肝移植中心隨診，適時調整免疫抑制劑用法及用量。1個月后隨訪患者，Hb水平平穩，貧血、胸腹水得以糾正，未見復發。

注：a，網狀細胞吞噬晚幼紅細胞、成熟淋巴細胞、成熟紅細胞及退化細胞； b，胞漿量增多，核漿比少，染色質粗糙類巨幼樣變的>中幼紅細胞。

圖1骨髓細胞學檢查(×1000)

2 討論

HPV B19感染致骨髓抑制的診斷依據主要為骨髓細胞學檢查和病毒學檢測結果[3]。對于肝移植術后不明原因的三系減低患者，可先排除出血、缺鐵、溶血、藥物性骨髓抑制等原因。尤其是患者Hb進行性下降，且常規治療后效果不佳時，需要高度懷疑骨髓抑制，并盡早行骨髓細胞學檢查和病毒學檢測以明確診斷。HPV B19感染的主要靶細胞是幼紅細胞，也可誘發特發性血小板減少性紫癜，通過病毒血癥，引發多臟器多系統疾病[4]。另外有研究[5]表明，由于乙型肝炎患者機體免疫功能低下或失調，對HPV B19更加易感。乙型肝炎患者是否更容易感染HPV B19，感染后是否更容易發生骨髓抑制，值得進一步探討。

肝移植術后患者常規接受抗排異治療，免疫功能嚴重低下，此時易感染HPV B19，引起貧血、發熱、肝功能異常等癥狀，并且多在移植術后2個月左右出現[6-8]。因免疫抑制患者體液免疫功能低下，體內不能產生足夠抗體，對于該患者不適合使用血清學檢測診斷病毒感染，而采用PCR方法檢測病毒DNA協助診斷。PCR檢查病毒DNA靈敏度、特異度高，利于早期診斷，成為臨床診斷病毒感染的主要標準及評價療效的有效指標[9]。

HPV B19感染致骨髓抑制是一種免疫性疾病，抗病毒藥物不適合用于該病治療。目前最有效的治療方法是靜脈注射用免疫球蛋白療法，其還有能夠中和HPV B19病毒IgG抗體作用，但是最佳的給藥劑量和給藥持續時間尚未確定[10]。同時需調整免疫抑制劑方案也有助于肝移植術后HPV B19感染治療。

綜上所述，本研究表明對于肝移植術后出現不明原因的骨髓抑制患者，需考慮HPV B19感染可能。早期、及時診斷和治療HPV B19感染所致骨髓抑制，患者一般能獲得良好預后。