武漢某新型冠狀病毒肺炎定點醫院藥學服務創新與思考

孫秋雁，季 波，周本宏，黨大勝，陶 靜，劉茂昌

（1.湖北省武漢市皮膚病防治院，湖北 武漢 430030； 2.中國人民解放軍南部戰區總醫院，廣東 廣州 510010；3.武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060； 4.中國人民解放軍北部戰區總醫院，遼寧 沈陽 110016；5.湖北省武漢市肺科醫院，湖北 武漢 430030； 6.湖北省武漢市兒童醫院，湖北 武漢 430015）

自新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）疫情暴發以來，全國防疫抗疫工作全面展開。2020 年2 月初，武漢市已全面形成新建及改造定點醫院救治重癥患者、改造方艙醫院收納輕癥患者、社區積極排查“四類人員”的3 級分層分級防護體系，各省市42 000 余名醫務工作者定向馳援湖北，國家相繼出臺了7 版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]（簡稱《診療方案》）。截至2020 年3 月18 日，國家衛生健康委員會通報的數據顯示，武漢新增確診、新增疑似、現有疑似病例數實現“三清零”，宣告武漢抗疫的基本勝利，也標志著全國疫情的基本控制。筆者作為武漢市衛生健康委員會派駐武漢某新冠定點醫院醫療保障組成員，在抗疫一線親歷了該院藥師們在特殊時期如何順利開展緊缺物資保障供應、藥學科普教育、藥學監護和臨床會診、新藥療效評價、精麻藥品管理等工作，也發掘、總結出許多工作創新點和亮點，以期為今后應急狀態下醫院藥學服務工作提供參考。現報道如下。

1 藥房工作

1.1 建立“五位一體”的高質高效藥房管理模式

應急保障期間的藥品供應，對于保證醫療救治能力和支持疫情防控具有重要意義。2020 年2 月1 日的武漢，各類物資極度匱乏，由武漢市組織的某定點醫院運行保障工作指揮部緊急為醫院籌集了各類藥品共174 個品規，涉及抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調節藥物、支氣管舒張劑、糖皮質激素、腸內腸外營養藥、中成藥、鎮痛鎮靜藥、胃腸道疾病用藥及常用急救藥品等，以此為基礎形成了醫院藥品處方集。由中國人民解放軍各戰區抽調的12 名藥師（含3 名臨床藥師，分別為抗感染、呼吸消化、心血管專業）組建的藥械科迅速根據臨床一線反饋的信息，修訂藥品處方集并制訂采購計劃，指揮部統籌各商業公司積極調配保障貨源。藥械科迅速建立所有藥品貨柜號、病區小藥柜和急診藥房藥品目錄、麻精藥品專用賬冊等，開創性地建立了西藥房、中藥房、住院藥房、急診藥房、藥庫“五位一體”的藥房管理模式，各病區小藥柜即為二級庫，由辦公護士負責，所有藥品在出庫的同時完成調庫、核對、發放、減庫、打印三聯單核對簽字等工作，同時由臨床科室提前請領7 日病區治療量藥品，每日集中請領1 次，零星請領由科室派專人到藥房領取，處方集目錄中的急需藥品可隨時申請。所有工作人員用藥則由各醫療隊指定專人負責，每周到藥房請領1 次，高效地保證了各環節藥品的正常供應和流通（具體模式見圖1）。突發的公共衛生疫情下，藥師的主要職責是藥品的保障供應及管理，簡而精的處方集、濃縮的藥房管理模式，為藥庫高質高效的“彈藥”供應提供了保證。

圖1 醫院“五位一體”藥房管理模式

1.2 從藥品申請流程源頭杜絕藥品濫用

建立藥品三聯單申領流程（見圖2）及超處方集急需品種雙簽字申請流程（見圖3）。藥品申領流程與日常流程不同的是，臨床醫師經醫院信息系統（HIS）下達指令后，由臨床科室護士轉錄核對并傳達給藥師審核，藥師審核不通過時系統逐級退回臨床醫師，審核通過時藥師則需打印三聯處方，第一聯由審方藥師簽字備存，第二聯傳遞給擺藥藥師調配并核對簽字，第三聯傳遞給辦公護士核對取藥，藥械科留存二聯備查。急需藥品申請與日常藥品申請不同的是，不允許超國家版診療方案用藥、不允許同通用名超處方集目錄用藥。急需藥品申請需經臨床科室主任及副主任雙簽字后，報臨床藥師審核，若審核不通過，則由臨床藥師推薦處方集替代品種；若審核通過，則轉藥庫藥師匯總各臨床科室急需藥品清單，交由醫務部審核存檔，藥庫再行匯總計劃采購。這些流程規范了處方集的使用，從源頭上杜絕了藥品的濫用。

圖2 藥品三聯單申領流程

圖3 急需品種雙簽字申請流程

1.3 智能信息化管理保障冷鏈溫濕度控制

醫院選用了無線溫濕度傳感監測系統（手機操作及顯示界面見圖4），便于24 h 監控預警藥庫溫濕度。系統由1 臺無線溫濕度接收儀（型號AT-П）和12 只無線溫濕度傳感器（型號AT-П）、1 套溫濕度云平臺監測系統組成，傳感器分布植入于4 個區域（中藥房、西藥房、住院藥房、急診藥房）及8 個冰箱等各個監測點，動態監測各藥房及冷鏈區溫濕度控制情況。值一線班及二線班的8 位藥師可通過權限密碼進入監控系統實現對超溫濕控范圍的實時監測、及時預警，二線班藥師的監測工作也做到了“雙預警”“雙保險”。藥庫、冷鏈智能信息化的管理，有效保障了冷鏈等生物制品藥品的溫濕度控制。

1.4 信息化工作實現藥品信息的動態監控

圖4 溫濕度監控系統

醫院選用的HIS 系統可動態監控藥品出入庫、數據統計、合理用藥等環節，護航全院的藥品流通、使用等各個環節。但由于藥師系各地剛集結而來，對系統不了解，為迅速開展工作，立即推選1 名精通電腦的主管藥師作為主力，在1 d 時間內完成全部藥品品規的導入、入庫、分庫、醫囑權限、藥師權限、護士領藥流程設置等工作，各位藥師分頭歸類歸庫擺放藥品，實現了藥庫、西藥房、中藥房、住院藥房、急診藥房、臨床藥學監測的綜合性局域監護系統。次日即建立了各臨床科室領藥護士微信群，結合線下實際操作，實現了線上、線下的培訓互動，確保每名護士知曉區域劃分、領藥流程，保證了藥品準確準時送往紅區，流程完整。

在保障藥品供應的同時，線上藥學監護作用明顯。統計顯示，系統上線（2 月1 日）以來11 d 共經辦醫囑審查5 723 次，提醒醫囑數1 021 條，提醒患者數124 人次；截至3 月30 日，審查醫囑次數超34300 次，提醒醫囑6 000 余條，提醒患者近800 人次，極大地減少了用藥差錯，保障了臨床合理用藥。同時，藥師們實時將最新的新冠病毒肺炎診療方案及藥品說明書、三甲醫院臨床實踐經驗及其他最新循證醫學證據更新入系統，統一診療標準，既為審方驗方提供了可靠、專業的依據，也為各臨床科室合理用藥提供了權威指導和建議。工作期間，藥師們為指揮部及上級數據平臺每日準確報送幾十類信息，包括藥品目錄日報、磷酸氯喹藥物領用等綜合藥學信息。藥品信息是疫情期間信息化數據的重要來源，其精準報備對于防控指揮、物資調撥、合理用藥干預等工作起到了積極作用。

1.5 建立藥學監護分類管理模式并完善監護要點

藥師們根據處方集目錄，將藥品按臨床藥理作用分為22 類（見表1），并根據分類制訂了以作用、品名、劑型、規格、監護要點為主的藥學監護要點（其中抗病毒類藥物的監護要點（見表2）。藥學監護重點難點的細化，使得日常工作一目了然，更提高了工作效率和準確率。

根據《診療方案》，醫院早期引進了4 種分別針對新冠肺炎疫情預防期（七味湯）、初期（寒濕郁肺湯）、中期（疫毒閉肺湯）、恢復期（肺脾氣虛湯）的中藥湯劑，后期又引進了中藥顆粒劑，這些都是此次藥學工作的亮點。尤其是中藥顆粒劑，是對中藥湯劑的一種發展，也是創新。醫院成立了“五人中醫小組”，在臨床查房中透過護目鏡觀察每例患者的舌苔，結合問診情況及患者西藥治療方案運用中醫治未、臨證加減、多靶點、因“證”施藥理念合理診治。每味中藥選用精工粉碎技術，一味一粉，精準做到了“一人一方”的個體化施治。疫情峰值時為在院的1 030 例患者調配了各期湯劑，中藥使用率達97%，加上中成藥的應用，中醫藥治療達到全院100%覆蓋。中藥成分復雜，易與部分西藥產生理化反應，影響藥效，甚至導致嚴重的毒副作用，需密切觀察用藥后可能出現的不良反應，故應加強中藥湯劑顆粒劑等在服用過程中與西藥聯用的藥學監護[2]。藥師們對輕癥、重癥、危重癥不同病情的患者中西藥聯用進行了藥學監護點匯總（見表3），臨床執行方便，且效果滿意。

表1 藥品按臨床藥理作用分類

1.6 參與隔離病房藥學查房并提供藥學專業保障

藥械科主任參與全院的臨床查房、會診及疑難病例討論，截至3 月26 日，共參與22 次討論會議，2 次尸檢會議，重點藥學監護患者223 例，排查疑似藥品不良反應（ADR）36 例。為了更直觀地了解患者用藥情況，藥械科還主動申請藥學查房，在二級防護裝備下深入隔離病房開展臨床藥學查房工作。期間與病區護士溝通病區小藥柜（二級庫）的使用，主動為患者擦拭換藥，向管床護士示范外用藥品的儲存養護及使用操作規范，以更好地服務危重癥患者，為醫護患更好地開展合理用藥工作提供藥學的專業保障，同時也獲得了一手的危重癥患者救治的臨床藥學服務經驗。日常工作中，臨床藥師們還利用微信線上遠程會診，參與制訂了6 例患者的個體化給藥方案。利用微信與患者和臨床醫護交流，轉載相關科普文章，普及新冠肺炎的防護和藥物知識、消除了患者的心理恐慌，促進了其對臨床藥師工作和合理用藥的理解，提高了患者用藥的依從性。藥師們提供用藥咨詢或用藥教育200 余人次，科主任參加“國家、軍隊專家組聯合病例討論暨經驗交流會”，向李蘭娟院士、王福生院士、卞修武院士、管向東教授學習、交流，并向藥師們反饋學習經驗。

表2 抗病毒類藥物監護要點

表3 中藥湯劑聯用西藥監護要點

1.7 創新麻醉藥品管理模式

醫院自運行以來一直處于1 000 張床的飽和狀態，其中重癥、危重癥患者占比約40%。治療過程中，因重癥監護室（ICU）患者氣管插管及機械通氣行鎮靜及鎮痛的需要，鹽酸嗎啡注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸曲馬多注射液等麻醉藥品使用頻次高。這些特殊管理藥品的處方開具、藥品使用、空安瓿銷毀等必須加強管理，空安瓿常規銷毀管理需在三方（1 名管理人員、1 名藥師、1 名臨床醫務人員）見證的情況下當場銷毀。特殊時期，藥師們創造性地發明由臨床護士留存紅處方和空安瓿拍照、藥師確認微信截圖、三方視頻截屏、留存銷毀視頻的管理方式。應急情況下隔離病房麻醉藥品空安瓿的銷毀工作，展現了藥師們的智慧，這是今后應急工作中值得借鑒的閃光點。

1.8 捐贈藥品管理真實、完整、系統

藥品具有時限性和法律性，捐贈藥品具有較高風險。為安全起見，醫院原則上除手消藥品外不接受藥品的捐贈。醫院嚴格執行捐贈藥品定向捐贈的規范要求，建立捐贈藥品電子賬目，同采購藥品一樣全部錄入醫院藥品管理系統，入庫時價格設置為0，并集中分類擺放，領用管理與普通藥品管理保持一致，并在工作中做到定期清理分配請領、保證臨床科室使用。在醫院接受上級有關部門的兩次審計中，實現了捐贈文件、臺賬、電子存檔、實物簽收等資料的真實、完整、系統化。

2 成效與思考

2.1 成效

該定點醫院從2020 年2 月2 日交付收治患者至4 月15 日封艙，1 000 張床位共順利收治患者3 059 例，而負責藥品保障工作的僅有12 名藥師，遠少于2003 年“非典”時期同樣擁有1 000 張床位的小湯山醫院的30 名藥師，創造了工作“奇跡”，而這一“奇跡”來自創新的工作環境、工作模式、人員組建、醫院系統。

2.2 思考

素質建設是第一要務：疫情期間，空前的工作量和嚴峻的疫情防控形勢，給藥師們的身體和精神都帶來巨大壓力，這對藥師的心理素質、身體素質、專業素質都提出了極高的要求。全國藥師們努力拼搏、共克時艱，在此次疫情中用自己的實際行動交出了令人滿意的答卷。素質建設也必將長期貫穿于廣大藥師今后的日常工作、學習和生活，個人素質也將成為必須不斷磨礪和積累的重要品質。

藥學應急保障體系需要規范化：首先，應建立并完善突發事件應急藥品儲備渠道。疫情進展快，患者數量急劇增加，藥品消耗大，要求具備較強的區域藥品短缺預警和響應能力，藥品應急聯動涉及包括工信部、市場監督管理局（包括藥品監督管理局）、海關等多個政府職能部門跨區域、多環節的系統協作，需要在統一指揮體系下實現信息共享聯動和職能協作。其次，醫院需成立完善的應急工作領導小組領導下的突發事件藥事管理預警系統，包括應急醫療救治藥品目錄，交通管制下應急藥品流通渠道，保障藥品數量和質量能夠滿足醫院救治需求的應急能力等。再次，應制訂應急醫療救治藥學工作標準化流程及各級藥學崗位藥師防護策略。通過政策法規強化藥師尤其是臨床藥師參與國家緊急救援演練的必需性。同時，積極建立靜脈用藥調配應急模式專家共識，以期為應急模式下臨床輸液配液提供更多安全、科學、合理的指南，并制訂應急機制下捐贈藥品工作流程及規范。盤點疫情期間各地捐贈藥品情況，反映出的問題很多，如來源復雜、近效期、缺少質量證明文件、剩余捐贈藥品不能轉贈難以處理等，應結合捐贈藥品以往法規及當前遇到的實際情況，完善出臺相關制度，不僅需符合事前事中事后審計和管控的要求，保持工作的完整性，同時還需滿足不同社會層面愛心捐贈的意愿。

新藥臨床試驗需提速：當前新冠肺炎疫情仍未得到完全控制，這與缺少特效藥不無關系。疫情期間，需迅速進行技術攻關和篩選有效藥物，加快新藥臨床試驗速度，并重視不良反應監測和管理。建議出臺應急處置下新藥臨床試驗研究的制度、流程及規范，促進抗疫新藥的早日問世。

超藥品說明書用藥管理要加強：新冠肺炎的診療方案中，洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、氯喹、托珠單抗、瑞德西韋等多種抗病毒藥物的大劑量、超長療程使用，均屬超藥品說明書用藥，應基于醫學倫理原則，充分運用現有循證醫學證據和臨床經驗，權衡評估藥物使用風險，酌情使用。應及時做好超藥品說明書用藥管理工作，積極探索超藥品說明書用藥方案的制訂及權威性，以及藥師如何變被動接受臨床超藥品說明書用藥為主動提問、主動干預超藥品說明書用藥的藥品不良反應監護、藥學臨床會診、藥物應用評價及保障患者知情權等。

加強職業教育培訓：未來醫院藥學服務工作的功能和作用值得每一位藥學工作者深思。處方前置審核等工作要求藥師工作前移，這無疑是藥學服務發展的要求，更是大勢所趨。在呼喚執業地位的同時，應迅速建立藥學的核心技術，建立高端核心技術及技術平臺，加強臨床的深入學習與再教育。應規范藥師培養模式，統一培養標準，將藥師培訓納入國家人才培養體系。加強對基層藥師的崗前規范化培訓、繼續教育，增強藥師臨床知識和循證藥學知識儲備，加強藥師尤其是臨床藥師參與臨床實踐的實際操作實習。創造機會讓廣大藥師的實際工作與臨床實踐充分接軌，使藥師具備更強的專業敏感性和專業工作能力。

廣泛開展區域間醫院間藥師間協作：疫情期間，藥師們相互協作提高了工作效率，拓寬了知識面，增強了應急處置能力。同時，包括國家衛生健康委員會發布的7 版《診療方案》，中國藥學會刊發的《新型冠狀病毒感染：醫院藥學工作指導與防控策略專家共識（第一版）》[10]，湖北省臨床藥學質量控制中心印發的《關于轉發＜湖北省新型冠狀病毒肺炎臨床用藥指導＞（第一版）的通知》《新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學監護指引》，中南大學湘雅醫院主編的《新型冠狀病毒肺炎防控藥學保障指導》[11]等，藥學工作者們積極參與各級診療指南、共識的制訂，為新冠肺炎的藥物治療總結了寶貴經驗。疫情過后，醫院藥學服務應繼續發揚團結協作的精神。

推廣線上遠程醫院藥學服務模式：疫情將人們常規的單一線下就診方式改變為線上線下結合的醫療服務模式，其中線上可提供互聯網遠程藥學服務，開通網上慢病復診續方，特殊患者遠程藥學會診，藥房、藥庫藥師進行線上治療藥物目錄整理，基層遠程藥學服務[12]，線上對口支援培訓等。發展線上線下結合的網約醫院藥學服務，是今后醫院藥學服務發展的方向之一。

3 結語

在這場沒有硝煙的戰“疫”中，如果說醫師和護士是“戰士”，那么藥師便是負責“彈藥”供給的后勤保障部隊。疫情期間，藥師們在各條戰線默默貢獻著自己的力量，發揮了不可替代的作用。期待國家重視藥師在此次重大國際公共衛生事件中發揮的不可或缺的重要作用，合理制訂藥師相關法律法規，規范藥師行業規范要求，以更好地提高國家整體醫療水平，并努力探索與推進醫藥服務新模式，不斷提高藥學服務質量和水平。