氨甲環(huán)酸聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療中等量基底核區(qū)高血壓腦出血臨床研究*

李 嘉，王全力，劉亞坤，湯 數(shù)，王長(zhǎng)青

（河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000）

高血壓腦出血是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見于中老年患者群，具有發(fā)病急促、進(jìn)展快、病死率及致殘率均較高等特點(diǎn)，危害性大[1-2]。本病易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)[3]，主要治療原則是盡早清除出血部位的血腫，以盡快恢復(fù)顱內(nèi)神經(jīng)功能。目前，常用手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)能較好地清除基底節(jié)區(qū)的出血腫塊[4]。但受術(shù)中創(chuàng)傷或其他應(yīng)激因素的影響，術(shù)后易引起較嚴(yán)重的出血，且術(shù)中、術(shù)后仍有再次出血的可能，進(jìn)一步加重病情。故在高血壓腦出血患者手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)給予相應(yīng)輔助治療措施，以減少術(shù)中、術(shù)后血腫的擴(kuò)大和再出血的發(fā)生。氨甲環(huán)酸治療臨床各類出血性疾病效果較好[5-6]。本研究中探討了對(duì)基底核區(qū)高血壓腦出血患者給予開顱血腫清除術(shù)后加用氨甲環(huán)酸輔助治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT 檢查確診；血腫位于顱內(nèi)基底核區(qū)；中等程度出血量（30 ～100 mL）；有開顱血腫清除術(shù)手術(shù)指征，并能耐受本研究擬用手術(shù)方式。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致腦出血；非基底核區(qū)高血壓腦出血；腦疝、腦卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血管畸形等顱內(nèi)疾??；凝血功能障礙；對(duì)氨甲環(huán)酸等治療藥物有過(guò)敏史。

脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本研究；隨訪期間失訪；未按本研究治療方案進(jìn)行藥物治療；檢測(cè)結(jié)果缺失或不完善，無(wú)法評(píng)估療效。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年1 月至2018 年2 月收治的擬行手術(shù)的中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均予開顱血腫清除術(shù)，全身靜脈麻醉，術(shù)前經(jīng)顱腦CT 確認(rèn)出血部位，于血腫部位額顳部去骨瓣6 cm×7 cm，剝離硬腦膜，根據(jù)CT 影像資料選擇非功能區(qū)出血腫塊離皮層最近處，準(zhǔn)確定位，在皮質(zhì)處切開約3 cm，沿穿刺隧道進(jìn)入血腫腔，清除血腫，徹底止血后，創(chuàng)腔置管引流，然后減壓縫合硬腦膜，根據(jù)顱壓情況決定是否保留骨瓣，完成手術(shù)操作，術(shù)后予常規(guī)抗感染、控制血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療手段干預(yù)。觀察組患者在手術(shù)開始時(shí)即建立靜脈通路，給予氨甲環(huán)酸注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020886，規(guī)格為每瓶2 mL ∶0.2 g）10 mL，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，術(shù)中1 次，術(shù)后每日1 次，持續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)出血量，以及隨訪3 個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率等止血效果指標(biāo)。并于術(shù)前、術(shù)后4 d 采集肘靜脈血約5 mL，加入含肝素的抗凝管中，采用ACL-8000 型全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)Beckman Coulter 公司）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）4 項(xiàng)凝血指標(biāo)。采用改良的Rankin 量表（mRS）、Barthel 指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后效果。mRS 評(píng)分量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0 分，完全沒有癥狀；1 分，雖有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2 分，輕度殘障，不能完成以前所有從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3 分，中度殘障，需要幫助，但行走不需幫助；4 分，重度殘障，離開他人幫助不能行走，生活不能自理；5 分，嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧；6 分，死亡。Barthel 指數(shù)評(píng)分滿分為100分，得分越高表明生活狀態(tài)越好。記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快及高血壓發(fā)病率的逐年升高，高血壓腦出血已成為危害性最大的急性腦血管疾病，致殘率、致死率較高，對(duì)患者和社會(huì)的危害性巨大。高血壓腦出血在發(fā)病后30 min 開始即可形成血腫，5 ～7 h 血腫完全形成并開始以急性占位的方式及血腫代謝產(chǎn)物加劇對(duì)腦組織的損傷[8]。因此，治療時(shí)應(yīng)盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，增加受損神經(jīng)元恢復(fù)的可能性，盡可能地恢復(fù)患者的腦功能。手術(shù)開顱清除術(shù)是最直接有效的方法，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷性及機(jī)體應(yīng)激刺激反應(yīng)的影響，患者術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大、再出血現(xiàn)象，影響手術(shù)效果。為此，有必要在圍術(shù)期給予相應(yīng)輔助止血措施[9]。

表2 兩組患者止血療效比較（n=40）

表3 兩組患者mRS 及Barthel 評(píng)分比較（，分，n=40）

表3 兩組患者mRS 及Barthel 評(píng)分比較（，分，n=40）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。表4 同。

mRS 評(píng)分 Barthel 指數(shù)評(píng)分觀察組對(duì)照組t 值P 值術(shù)前4.52±0.45 4.38±0.46 1.376 0.173術(shù)后3 個(gè)月1.28±0.34*1.69±0.41*4.868 0.000術(shù)前47.76±5.95 48.69±5.98 0.697 0.488術(shù)后3 個(gè)月71.17±7.02*65.84±7.10*3.376 0.001組別

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（，n=40）

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（，n=40）

PT（s） APPT（s） TT（s） FIB（g/L）組別觀察組對(duì)照組t 值P 值術(shù)前16.23±1.97 16.49±1.92 0.598 0.552術(shù)后4 d 11.78±1.73*13.92±1.80*5.421 0.000術(shù)前35.87±2.86 36.24±2.93 0.572 0.569術(shù)后4 d 28.10±2.41*30.23±2.55*3.839 0.000術(shù)前18.91±2.03 19.20±2.12 0.625 0.534術(shù)后4 d 14.92±2.24*16.59±2.31*3.282 0.002術(shù)前2.74±0.82 2.83±0.86 0.479 0.633術(shù)后4 d 3.89±0.71*3.45±0.69*2.811 0.006

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=40]

氨甲環(huán)酸為抗纖維蛋白溶解藥[10]。其止血作用機(jī)制為，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻滯纖維蛋白與纖溶酶原的結(jié)合，減少相互吸附和激活過(guò)程的發(fā)生，使得纖維蛋白免受纖溶酶原的作用而溶解，避免血小板、纖維蛋白等被纖溶酶降解和溶解，可更好地聚集形成血凝塊，發(fā)揮止血促凝作用，從而有效抑制腦內(nèi)出血及血腫的繼續(xù)擴(kuò)大[11-12]。本研究中，觀察組患者相比于對(duì)照組，其術(shù)中及術(shù)后24 h 內(nèi)出血量、再出血發(fā)生率均較低，體現(xiàn)了氨甲環(huán)酸良好的止血效果，與李文等[13]的研究結(jié)果基本一致。觀察組患者各凝血指標(biāo)水平均顯著改善，這是因?yàn)榘奔篆h(huán)酸作用于纖溶酶、纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，從而有效阻止了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，抑制了纖維蛋白的分解。另外，氨甲環(huán)酸還可抑制纖溶酶對(duì)血小板的凝集抑制及凝固因子的分解[14]。觀察組患者mRS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明氨甲環(huán)酸可發(fā)揮止血作用，有效避免術(shù)后血腫的擴(kuò)大和再出血事件的發(fā)生，有利于患者術(shù)后各項(xiàng)身體機(jī)能的恢復(fù)。且觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯增加。

綜上所述，氨甲環(huán)酸聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)治療中等量基底核區(qū)高血壓腦出血，能降低術(shù)中、術(shù)后出血量，改善凝血功能和生活質(zhì)量，降低術(shù)后再出血發(fā)生率。