氨甲環酸聯合開顱血腫清除術治療中等量基底核區高血壓腦出血臨床研究*

李 嘉，王全力，劉亞坤，湯 數，王長青

（河北省唐山市協和醫院，河北 唐山 063000）

高血壓腦出血是高血壓嚴重的并發癥，常見于中老年患者群，具有發病急促、進展快、病死率及致殘率均較高等特點，危害性大[1-2]。本病易發生在基底節區[3]，主要治療原則是盡早清除出血部位的血腫，以盡快恢復顱內神經功能。目前，常用手術方法開顱血腫清除術能較好地清除基底節區的出血腫塊[4]。但受術中創傷或其他應激因素的影響，術后易引起較嚴重的出血，且術中、術后仍有再次出血的可能，進一步加重病情。故在高血壓腦出血患者手術治療過程中，應給予相應輔助治療措施，以減少術中、術后血腫的擴大和再出血的發生。氨甲環酸治療臨床各類出血性疾病效果較好[5-6]。本研究中探討了對基底核區高血壓腦出血患者給予開顱血腫清除術后加用氨甲環酸輔助治療的臨床療效。現報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華醫學會神經病學分會《中國腦出血診治指南（2014）》[7]中相關診斷標準并經CT 檢查確診；血腫位于顱內基底核區；中等程度出血量（30 ～100 mL）；有開顱血腫清除術手術指征，并能耐受本研究擬用手術方式。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：其他原因所致腦出血；非基底核區高血壓腦出血；腦疝、腦卒中、顱內動脈瘤、動脈血管畸形等顱內疾病；凝血功能障礙；對氨甲環酸等治療藥物有過敏史。

脫落或剔除標準：中途退出本研究；隨訪期間失訪；未按本研究治療方案進行藥物治療；檢測結果缺失或不完善，無法評估療效。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年1 月至2018 年2 月收治的擬行手術的中等量基底核區高血壓腦出血患者80 例，隨機分為對照組與觀察組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均予開顱血腫清除術，全身靜脈麻醉，術前經顱腦CT 確認出血部位，于血腫部位額顳部去骨瓣6 cm×7 cm，剝離硬腦膜，根據CT 影像資料選擇非功能區出血腫塊離皮層最近處，準確定位，在皮質處切開約3 cm，沿穿刺隧道進入血腫腔，清除血腫，徹底止血后，創腔置管引流，然后減壓縫合硬腦膜，根據顱壓情況決定是否保留骨瓣，完成手術操作，術后予常規抗感染、控制血壓、鎮痛、鎮靜、腦保護、補液等基礎治療手段干預。觀察組患者在手術開始時即建立靜脈通路，給予氨甲環酸注射液（山西普德藥業有限公司，國藥準字H14020886，規格為每瓶2 mL ∶0.2 g）10 mL，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，術中1 次，術后每日1 次，持續3 d。

1.3 觀察指標

記錄患者術中和術后24 h 內出血量，以及隨訪3 個月內再出血發生率等止血效果指標。并于術前、術后4 d 采集肘靜脈血約5 mL，加入含肝素的抗凝管中，采用ACL-8000 型全自動血凝分析儀（美國Beckman Coulter 公司）檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）4 項凝血指標。采用改良的Rankin 量表（mRS）、Barthel 指數評分評價患者預后效果。mRS 評分量表評分標準，0 分，完全沒有癥狀；1 分，雖有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；2 分，輕度殘障，不能完成以前所有從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3 分，中度殘障，需要幫助，但行走不需幫助；4 分，重度殘障，離開他人幫助不能行走，生活不能自理；5 分，嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁，需持續護理和照顧；6 分，死亡。Barthel 指數評分滿分為100分，得分越高表明生活狀態越好。記錄患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表5。

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快及高血壓發病率的逐年升高，高血壓腦出血已成為危害性最大的急性腦血管疾病，致殘率、致死率較高，對患者和社會的危害性巨大。高血壓腦出血在發病后30 min 開始即可形成血腫，5 ～7 h 血腫完全形成并開始以急性占位的方式及血腫代謝產物加劇對腦組織的損傷[8]。因此，治療時應盡早清除血腫，降低顱內壓，增加受損神經元恢復的可能性，盡可能地恢復患者的腦功能。手術開顱清除術是最直接有效的方法，但由于手術的創傷性及機體應激刺激反應的影響，患者術中、術后易出現血腫擴大、再出血現象，影響手術效果。為此，有必要在圍術期給予相應輔助止血措施[9]。

表2 兩組患者止血療效比較（n=40）

表3 兩組患者mRS 及Barthel 評分比較（，分，n=40）

表3 兩組患者mRS 及Barthel 評分比較（，分，n=40）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。表4 同。

mRS 評分 Barthel 指數評分觀察組對照組t 值P 值術前4.52±0.45 4.38±0.46 1.376 0.173術后3 個月1.28±0.34*1.69±0.41*4.868 0.000術前47.76±5.95 48.69±5.98 0.697 0.488術后3 個月71.17±7.02*65.84±7.10*3.376 0.001組別

表4 兩組患者凝血功能指標比較（，n=40）

表4 兩組患者凝血功能指標比較（，n=40）

PT（s） APPT（s） TT（s） FIB（g/L）組別觀察組對照組t 值P 值術前16.23±1.97 16.49±1.92 0.598 0.552術后4 d 11.78±1.73*13.92±1.80*5.421 0.000術前35.87±2.86 36.24±2.93 0.572 0.569術后4 d 28.10±2.41*30.23±2.55*3.839 0.000術前18.91±2.03 19.20±2.12 0.625 0.534術后4 d 14.92±2.24*16.59±2.31*3.282 0.002術前2.74±0.82 2.83±0.86 0.479 0.633術后4 d 3.89±0.71*3.45±0.69*2.811 0.006

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=40]

氨甲環酸為抗纖維蛋白溶解藥[10]。其止血作用機制為，通過競爭性阻滯纖維蛋白與纖溶酶原的結合，減少相互吸附和激活過程的發生，使得纖維蛋白免受纖溶酶原的作用而溶解，避免血小板、纖維蛋白等被纖溶酶降解和溶解，可更好地聚集形成血凝塊，發揮止血促凝作用，從而有效抑制腦內出血及血腫的繼續擴大[11-12]。本研究中，觀察組患者相比于對照組，其術中及術后24 h 內出血量、再出血發生率均較低，體現了氨甲環酸良好的止血效果，與李文等[13]的研究結果基本一致。觀察組患者各凝血指標水平均顯著改善，這是因為氨甲環酸作用于纖溶酶、纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合位點，從而有效阻止了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，抑制了纖維蛋白的分解。另外，氨甲環酸還可抑制纖溶酶對血小板的凝集抑制及凝固因子的分解[14]。觀察組患者mRS 評分、Barthel 指數評分均優于對照組，表明氨甲環酸可發揮止血作用，有效避免術后血腫的擴大和再出血事件的發生，有利于患者術后各項身體機能的恢復。且觀察組患者不良反應發生率無明顯增加。

綜上所述，氨甲環酸聯合開顱血腫清除術治療中等量基底核區高血壓腦出血，能降低術中、術后出血量，改善凝血功能和生活質量，降低術后再出血發生率。