《2020年美國重癥醫學會指南：重癥監護室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘譯

李 會 譯， 蘇海濱 審校

中國人民解放軍總醫院第五醫學中心 肝衰竭診療與研究中心， 北京 100039

急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)或慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)患者發生危重癥風險較高，一旦出現危重癥，病死率極高，通常肝移植是最終的治療方法。肝臟疾病特有的病理生理學特征導致危重癥患者在不同器官系統具有獨特表現。用于其他危重癥器官并發癥的管理策略并不總是適用于肝衰竭患者。2020年2月美國重癥醫學會(The Society of Critical Care Medicine，SCCM)發布了重癥監護室(ICU)成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是為ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理提供循證指導建議。在指南中，ACLF是指肝硬化急性失代償、器官功能障礙和短期高病死率為特征的綜合征。ALF是指無慢性肝病基礎，在出現肝病首發癥狀后26周內出現腦病和肝臟合成功能障礙。

1 指南制定過程

1.1 方法 SCCM任命聯合主席和副主席。根據臨床和(或)方法學專業知識選出其他25名專家組成員。專家組提出、討論并最終決定30個他們認為對患者和本指南最終用戶最為重要的問題。

按照GRADE分級系統來確定結果的優先級、評估證據質量及推薦強度。截至2018年，至少搜索了兩個主要數據庫(Medline，Cochrane Registry或EMBASE)進行相關研究。如果推薦意見在至少75%的專家組成員中，80%達成共識，則接受該推薦意見。

1.2 推薦等級 根據GRADE方法，將推薦意見分為強和弱，證據質量分為高、中、低、極低。強推薦用“推薦”表示，而弱推薦用“建議”表示(表1)。本指南中還有最佳實踐聲明(BPS)，是指在嚴格使用條件下未分級的強推薦(表2)。

表2 BPS標準

表1 推薦強度的應用

2 心血管部分

2.1 初始復蘇液體的選擇

意見1：不推薦羥乙基淀粉作為ALF或ACLF患者的初始復蘇液體(強推薦，中等證據質量)。

意見2：不建議明膠溶液作為ALF或ACLF患者的初始復蘇液體(弱推薦，低證據質量)。

肝衰竭表現為心輸出量增加和血壓降低或接近正常的高動力循環狀態，其主要機制是外周和內臟血管舒張，大多數患者可能需要液體復蘇。目前尚缺乏大樣本隨機試驗比較不同種類的液體復蘇在肝衰竭患者中的應用，但對危重患者現有研究的Meta分析表明，羥乙基淀粉或明膠溶液并不優于晶體液。這些研究因很少納入肝衰竭患者，因而結果受到間接性限制。且淀粉可能會加重肝衰竭患者的凝血障礙。

2.2 白蛋白作為復蘇液體

意見3：建議使用白蛋白對ALF或ACLF患者進行液體復蘇，特別是當血清白蛋白較低(<3 mg/dl)時(弱推薦，低證據質量)。

白蛋白在肝臟中合成，是血漿滲透壓的主要血漿蛋白，不但可以增加血管內容量，而且具有抗氧化、免疫調節和內皮調節功能。肝衰竭時白蛋白生成減少及功能受損，因此，在肝衰竭患者中使用白蛋白較其他危重患者更加合理。

2.3 血壓目標

意見4：建議ALF或ACLF患者平均動脈壓(MAP)目標為65 mm Hg，同時進行灌注評估(弱推薦，中等證據質量)。備注：有些患者在較低MAP時就有足夠灌注，而另一些患者則在較高的MAP時能改善灌注。

肝衰竭患者的確切MAP目標仍不確定，特別是由于肝衰竭表現為伴有血管擴張的高動力循環，即使較低的壓力也可維持血流灌注。失血性休克動物模型表明，MAP低于60 mm Hg時，冠狀動脈、腎和腦血管床的自動調節功能受損。在膿毒癥中，指南建議將MAP維持在60或65 mm Hg以上。鑒于一些間接證據，肝衰竭患者的目標MAP設為65 mm Hg似乎是合理的。但需認識到一些個體在低于這個閾值的情況下，并未發生低灌注。因此目標血壓的維持應個體化，并輔以灌注狀態的評估。

2.4 監測血壓

意見5：對于ALF或ACLF合并休克的患者，建議置入動脈導管進行連續性血壓監測(弱推薦，中等證據質量)。

在休克狀態下，袖帶壓(特別是自動測量系統)可能并不準確。動脈套管裝置提供了更為合適和可重復的動脈壓檢測，并允許每搏分析，因此可以基于即時和可重復的血壓信息來決定治療方案。對于一般危重癥患者和肝衰竭患者，橈動脈導管的置入，尤其是在超聲引導下，通常是安全的，感染風險極低。在某些情況下，橈動脈導管可能會低估動脈壓，但股動脈導管的感染風險更高。

2.5 有創血流動力學監測

意見6：建議使用有創血流動力學監測指導ALF或ACLF合并灌注受損患者的治療(弱推薦，低證據質量)。

臨床評估肝衰竭患者的血管內容量和心輸出量是否充足極具挑戰性。對于標準經驗性治療后仍存在持續低灌注、液體狀態不確定、有癥狀的低血壓、腎功能惡化或需要血管活性藥物的患者，有創血流動力學監測有助于判定充盈壓、心臟功能和血管張力，指導治療的類型和調整劑量。

在臨床試驗中，有創血流動力學監測的許多并發癥與中心靜脈插管有關。肺動脈導管插入術可能與快速心律失常相關，但與病死率的增加無關。肝移植后有創監測的并發癥發生率極低。但是，臨床醫生要認識到有創血液動力學監測應該應用于最適合于那些需要解決臨床或治療問題的患者，應根據臨床情況確定采用有創血流動力學監護的方法。諸如超聲心動圖之類的非侵入血液動力學監測方式在危重患者已廣泛應用，但目前仍缺少在ALF/ACLF患者中的使用數據。

2.6 一線血管加壓藥物的選擇

意見7：對于充分液體復蘇后仍有低血壓、或正在進行液體復蘇也存在嚴重低血壓和組織灌注不足的ALF或ACLF患者，推薦去甲腎上腺素作為一線首選的血管加壓藥(強推薦，中等證據質量)。

肝衰竭休克狀態的典型特征為分布異常。盡管缺乏對肝衰竭的直接相關研究，但對于膿毒癥休克的研究間接表明去甲腎上腺素應是肝衰竭合并休克的一線血管升壓藥物。

有關腎上腺素和去甲腎上腺素的研究也未顯示病死率的差異。人類和動物研究表明，腎上腺素可能引起更強的內臟血管收縮，因此在肝衰竭情況下可能增加腸系膜和肝臟局部缺血的風險。此外，腎上腺素可能會增加肌肉組織中有氧乳酸的產生，鑒于肝衰竭中乳酸清除率已經受損，這可能會限制采用乳酸清除率指導治療的作用。目前沒有比較血管加壓素與其他血管活性藥物的研究數據。

2.7 血管加壓素的應用

意見8：對于充分液體復蘇后仍有低血壓的ALF或ACLF患者，建議在去甲腎上腺素基礎上加用低劑量的血管加壓素(弱推薦，低證據質量)。在液體復蘇無效的低血壓狀態下，血管升壓藥對恢復灌注血壓至關重要。加用血管加壓素的潛在獲益必須與指端缺血風險增加相權衡。《拯救膿毒癥活動》建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素以達到目標MAP或降低去甲腎上腺素的用量。

3 血液學部分

3.1 評估出血和血栓形成風險

意見9：對于ALF或ACLF危重癥患者，建議使用黏彈性實驗[血栓彈力圖/旋轉式血栓彈力儀(TEG/ROTEM)]來評估出血和血栓形成風險，優于國際標準化比值(INR)、血小板和纖維蛋白原(弱推薦，低證據質量)。

傳統的凝血評估(量化細胞、分子和凝血因子缺陷)不能始終如一的評估肝硬化患者的整體止血功能和出血風險。INR是以凝血酶原時間為基礎的，而凝血酶原時間依賴于促凝因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ，INR不能解釋抗凝系統的缺陷，這可能導致肝硬化患者升高的INR不能反應高凝狀態。盡管出血問題令人關注(尤其侵入性操作)，但肝硬化被認為是具有高危的血栓形成風險。黏彈性測試可以對促凝和抗凝進行實時全面評估，包括血小板功能、高纖溶以及過早的血凝塊溶解。

3.2 血紅蛋白目標

意見10：對ALF或ACLF的危重癥患者，建議輸血閾值為7 mg/dl(弱推薦，低證據質量)。

一項單中心隨機對照試驗檢查了889例急性胃腸道出血患者的血紅蛋白輸注閾值，結果顯示：與自由策略(9 mg/dl)相比，限制性輸血目標(7 mg/dl)顯著減少了輸血反應和不良事件。此外，紅細胞輸注已被證明是肝移植后死亡的獨立預測因素。鑒于肝硬化患者內源性促紅細胞生成素水平升高且與門靜脈高壓程度相關，并且外源性促紅細胞生成素可誘導血小板生成和血小板活性，因此推測輸血可能加劇血栓形成。目前尚無專門用于肝硬化人群的研究。

3.3 靜脈血栓栓塞治療

意見11：對于門靜脈血栓形成或肺栓塞，建議使用低分子量肝素或維生素K拮抗劑抗凝(弱推薦，極低證據質量)。

肝硬化患者發生血栓的風險較大，在等待肝移植的患者中，門靜脈血栓的發生率估計為每年8%。據報道，抗凝治療1年能改善預后結局，尤其是合并廣泛腸系膜血栓的患者。雖然目前證據等級較低，合并門靜脈血栓的肝硬化患者發生靜脈曲張破裂出血的風險增加，并且可導致不適合肝移植，而那些接受抗凝治療的患者可能會出現血管再通。

3.4 靜脈血栓栓塞預防

意見12：對于住院治療的ACLF患者，建議使用低分子量肝素來預防靜脈血栓，優于氣壓襪(弱推薦，低證據質量)。備注：沒有足夠的證據支持對ALF患者的推薦建議。

肝硬化/ACLF患者發生靜脈血栓的風險增加。接受藥物預防的患者并發癥的發生率較低，但是，對于一些患者應避免皮下注射。此外，盡管目前主要數據支持低分子量肝素的使用，但也可以考慮使用普通肝素。

3.5 評估侵入性操作的出血風險

意見13：對接受侵入性操作的ALF或ACLF危重患者，推薦使用黏彈性測試(TEG/ ROTEM)評估出血風險，優于INR、血小板和纖維蛋白原(強推薦，中等證據質量)。

微創手術在肝硬化/ACLF患者的出血率較低。出血與血小板計數或INR無關。肝活檢的出血發生率為0.22%～0.58%，病死率0.1%。進展期肝纖維化、血小板計數≤60×109/L的患者出血率較高。在血小板減少或INR延長的患者中，經頸靜脈肝穿刺活檢是相對安全的。肝臟手術后出血的風險可能與手術和止血技術有關，而不是凝血指標。目前尚不確定最佳的纖維蛋白原水平(正常2～4.5 g/L)，但在出血/手術患者中，主張纖維蛋白原水平高于1 g/L。肝移植期間常規使用黏彈性試驗是評估整體凝血狀態的較好方法。

3.6 新型凝血劑的使用

意見14：對于血小板減少的ACLF患者，行手術/侵入性操作之前不推薦使用艾曲泊帕(強推薦，中等證據質量)。備注：沒有足夠的證據來支持或反對使用凝血酶原復合物。

血小板減少在ACLF中很常見。艾曲泊帕是一種口服血小板生成素受體激動劑。在血小板減少的丙型肝炎患者的試驗中，口服血小板生成素受體激動劑艾曲泊帕增加了血小板計數，并提高了抗HCV治療的耐受性。但它與門靜脈系統血栓事件也相關。也有報告表明，羅米司亭與血栓風險增加相關。盡管證據質量很低，但出于對不良反應(血栓形成)和費用的擔憂，專家組不推薦在手術前使用艾曲泊帕。由于缺乏直接證據，無法對凝血酶原復合物和其他抗纖溶藥物給出推薦意見。

4 肺臟部分

4.1 機械通氣的潮氣量

意見15：對于ALF或ACLF合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，建議采用低潮氣量策略，優于高潮氣量策略(弱推薦，低證據質量)。

正壓通氣是挽救ARDS患者生命的干預措施，而正壓通氣可能誘發呼吸機相關肺損傷。容積損傷和氣壓損傷可引起細胞因子釋放，從而導致非肺臟器官功能不全和病死率的增加。本指南認為低潮氣量通氣可改善預后，超過了其他可導致的不良反應。對于肝病患者采用低潮氣量通氣而引起使用鎮靜劑劑量增加的擔心，有2項研究顯示低潮量通氣并未導致對鎮靜劑的需求增加。

4.2 呼氣末正壓通氣的應用

意見16：對于ALF或ACLF合并ARDS患者，不建議使用高呼氣末正壓通氣(弱推薦，低證據質量)。備注：臨床醫生在權衡了潛在益處與顱內壓增高、靜脈回流減少的風險后，對中重度ARDS患者，可謹慎選擇高呼氣末正壓通氣。

呼氣末正壓通氣幾乎普遍應用于ARDS患者，其目的是使膨脹不全的肺參與氣體交換，防止肺泡塌陷。呼氣末正壓通氣的應用分布于所有肺泡，可能導致整個呼吸周期中開放的肺泡過度膨脹，導致吸氣末過度膨脹，死腔通氣增加，肺血管阻力增加，靜脈回流減少。

在一些研究中，危重患者的總體特點限制了將研究結果應用于肝衰竭患者。因此，沒有針對肝衰竭患者在病死率、無機械通氣天數、氣壓傷、無移植生存期的數據，也沒有關于對顱內壓影響的數據。本指南認為呼氣末正壓通氣不能提供優于低呼氣末正壓通氣的益處，但可能會使中重度ARDS患者受益。呼氣末正壓通氣的設定應考慮到提高呼氣末正壓通氣會對顱內壓和靜脈回流有潛在影響。

4.3 肺動脈高壓療法在門靜脈性肺動脈高壓中的應用

意見17：對于平均肺動脈壓>35 mm Hg的患者，建議使用經批準治療肺動脈高壓(PAH)的藥物治療門靜脈性肺動脈高壓(POPH)(弱推薦，極低證據質量)。

POPH是一種門靜脈高壓癥的嚴重肺血管并發癥。POPH定義為在門靜脈高壓的基礎上發展演變的PAH，歸于肺動脈高壓臨床分類的第1類中。4.5%～8.5%的肝移植候選人中存在POPH，POPH患者占PAH患者的7%～10%。與其他類型的PAH相比，POPH的生存結果更差。盡管POPH屬于PAH分類的第1型，但在大多數先前已發表的隨機對照試驗中POPH患者被排除在PAH靶向治療之外。因此，PAH靶向治療在POPH患者中的大部分應用是從廣泛的PAH文獻中推斷出來的。前列環素類似物顯示能改善POPH血流動力學。西地那非，一種磷酸二酯酶-5抑制劑，在POPH患者中使用時，可以改善功能和血液動力學。在POPH患者中使用內皮素受體拮抗劑如波生坦或安貝森坦，也顯示能改善血液動力學和功能分級，而沒有明顯的肝毒性。

4.4 肝肺綜合征患者的低氧血癥

意見18：在等待肝移植期間，建議采用補充氧氣的支持療法治療肝肺綜合征(BPS)。

肝肺綜合征的特征是肺前毛細血管和毛細血管擴張，通氣/血流失調以及分流導致低氧血癥。約30%的肝硬化患者因缺氧性肺血管收縮功能喪失導致在臥位和直立位時，由于重力的作用，出現直立型低氧血癥。長期以來肝肺綜合征的藥物治療一直無效。目前，肝移植是唯一被證實的長期有效的治療方法。肝肺綜合征患者應根據需要接受氧療，或作為肝移植的橋梁。頭低腳高位、吸入依前列醇、一氧化氮和靜脈注射亞甲藍建議作為支持性治療方式。

4.5 閉式胸腔引流術在肝性胸腔積液的應用

意見19：對于那些不能行經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)或作為一種姑息性治療手段的患者，建議在進行胸膜固定術時放置胸腔引流管治療肝性胸腔積液(BPS)。

肝硬化患者中有4%～6%會出現肝性胸腔積液(肝胸水)。一般治療旨在通過限鹽和利尿來減少胸水的形成。對于復發性胸水，最成熟和有效的治療方法是TIPS，完全緩解率為55.8%，部分緩解率為17.6%。然而，TIPS會并發肝性腦病，這可能會限制其使用。如果存在TIPS禁忌證，可以考慮采用閉式胸腔引流術治療肝性胸水作為姑息性治療方法或肝移植的橋梁。如果留置了胸腔導管，患者未能獲得自發性胸膜固定，且可以耐受的話，可以嘗試胸膜固定術。

4.6 高流量鼻導管和(或)無創通氣

意見20：對于伴有嚴重低氧的ALF或ACLF危重患者，建議使用高流量鼻導管，優于無創通氣(弱推薦，低證據質量)。備注：如果存在高碳酸血癥，建議使用無創正壓通氣或有創機械通氣。

無創正壓通氣能避免危重患者的有創性插管，并且比常規氧療更有效。無創正壓通氣可導致患者不適，經常引起面部皮膚破裂，干擾說話和進食，并占用醫療資源。相比較而言，高流量鼻導管具有更好的舒適度和更低的資源消耗。高流量鼻導管減少了無創正壓通氣的許多不良后果，同時，高流量鼻導管可能對顱內壓或靜脈回流的影響較小。

5 腎臟部分

5.1 肝移植術中腎臟替代治療(RRT)

意見21：沒有足夠的證據來給出推薦意見或建議。備注：如患者存在高鉀血癥或嚴重酸堿失衡等RRT緊急適應證，則不應停止RRT治療。

由于水、電解質、酸堿平衡非常復雜，對于肝移植手術期間肝硬化合并急性腎損傷的治療仍然具有挑戰性。術中RRT的支持者強調在肝移植手術的關鍵階段(例如，再灌注)可以更好地進行溫度控制、電解質和容量管理。然而，術中RRT仍會帶來風險并需要額外的資源：體外回路、抗凝及專業人員。目前研究證據不足以明確術中繼續與停止連續性腎臟替代治療(CRRT)的可取和不可取效果之間的平衡，因此，無法提出建議。臨床醫生可根據臨床判斷和病情，對于術前正在接受CRRT的患者選擇術中繼續或停止CRRT治療。

5.2 急性腎損傷的RRT時機

意見22：建議盡早應用RRT治療ALF合并急性腎損傷患者(弱推薦，極低證據質量)。備注：沒有足夠的證據對ACLF人群提出推薦建議。RRT的早期啟動定義為RRT之前存在如下情況：(1)高鉀血癥(>6 mmol/L并伴有心電圖異常)；(2)利尿劑抵抗的體液潴留/肺水腫；(3)嚴重的代謝性酸中毒(pH<7.15)；(4)尿素>35.7 mmol/L；或(5)《改善全球腎臟病預后指南》中的急性腎損傷3期。

選擇正確的RRT時機仍然是所有重癥患者的挑戰。在ALF中，在傳統適應證(高鉀血癥、尿毒癥、少尿)發生之前早期使用CRRT可以改善疾病的預后，可能與減輕腦水腫的發生有關。在沒有出現威脅生命的嚴重并發癥(例如高鉀血、代謝性酸中毒)的情況下，開始RRT的最佳時機和閾值仍然未知。大多數可用的數據來自于觀察性研究或一些單中心試驗，而且還混雜有入選病例、適應證以及病情嚴重程度不一致，因此證據質量較低。由于無法預測整體危重患者對RRT的需求，仔細評估患者的臨床狀況和預后仍然是決定是否以及何時開始RRT的主要決定因素。

5.3 血管加壓藥物在肝腎綜合征的應用

意見23：對于進展為肝腎綜合征的重癥ACLF患者，推薦使用血管加壓藥物(強推薦，中等證據質量)。備注：血管加壓藥物可以是血管加壓素、去甲腎上腺素、米多君和奧曲肽。

肝腎綜合征是肝硬化腹水患者腎損傷的一種特有形式，發生在無基礎結構性腎臟疾病、腎毒性藥物或膿毒癥的情況下。肝腎綜合征被認為是腎前性功能不全的一種形式，其特征是嚴重的腎內血管收縮和全身(系統和內臟)血管擴張。肝腎綜合征發生在大約20%的肝硬化合并急性腎損傷住院患者中，預后極差。肝移植是最佳的治療方法。否則，血管收縮劑聯合白蛋白是常見的干預措施。目前沒有足夠的證據支持或反駁使用特利加壓素優于其他血管活性藥物(去甲腎上腺素、米多君、奧曲肽)。

5.4 TIPS預防肝腎綜合征

意見24：沒有足夠的證據提出推薦建議。

對于門靜脈高壓的主要并發癥(如頑固性腹水和靜脈曲張破裂出血)，TIPS是可選擇的治療方案。也被認為是改善難治性腹水和肝腎綜合征預后的潛在治療措施。但是，TIPS導致肝性腦病的風險較高。因此當前證據不足以給出推薦意見，可根據臨床判斷和具體情況對肝硬化合并頑固性腹水患者選擇使用或不使用TIPS來預防肝腎綜合征。

6 內分泌和營養

6.1 目標血糖控制

意見25：推薦ALF或ACLF患者的血糖目標為110～180 mg/dl(強推薦，中等證據質量)。

內分泌異常在肝病患者中很常見，通常需要藥物干預來預防不良事件。美國糖尿病協會建議對大多數重癥患者，血糖持續≥180 mg/dl應接受治療，血糖目標為140～180 mg/dl。《拯救膿毒癥運動指南》推薦血糖目標≤180 mg/dl。ALF/ACLF患者有發生低血糖的風險，而這一人群的低血糖風險可能被低估。因此這些患者的血糖管理應該以預防高血糖和低血糖相結合。

6.2 應激劑量糖皮質激素的作用

意見26：建議使用應激劑量的糖皮質激素治療ALF或ACLF患者的膿毒癥休克(弱推薦，低證據質量)。備注：在給予充分的液體復蘇及血管活性藥物后若血流動力學仍不穩定，應使用應激劑量的糖皮質激素。

相對腎上腺功能不全在肝硬化急性發病的患者中很常見，尤其是合并膿毒癥休克的患者。但是目前尚缺乏有關糖皮質激素在ALF/ACLF合并膿毒癥休克患者中的應用研究。

6.3 膳食蛋白

意見27：不建議ALF或ACLF患者采用低蛋白目標，而應采用與無肝衰竭危重患者相當的蛋白目標(每天1.2～2.0 g蛋白質/kg干重或理想體重)(弱推薦，極低證據質量)。

對于肝性腦病惡化的患者，延遲進食和減少蛋白質攝入似乎是一種很直觀的、合乎常理的做法，以減少應激期間肝臟消化、吸收和利用營養物質的負荷。然而，肝糖原合成和儲存的減少導致糖異生增加，碳水化合物儲備迅速消耗，氨基酸的利用和產氨增加。限制蛋白質會加重這一反應。代謝紊亂加上口服攝入不足(由于腹水、肝性腦病等)導致蛋白質熱量營養不良，從而對發病率和病死率產生負面影響。

6.4 支鏈氨基酸

意見28：對于能耐受腸內藥物治療的ALF或ACLF住院重癥患者，不建議使用支鏈氨基酸(弱推薦，極低證據質量)。

在無足夠的直接證據的情況下，本指南不建議在ALF或ACLF患者中使用支鏈氨基酸。

6.5 進食途徑和時間

意見29：對于無腸內進食禁忌證的ALF或ACLF重癥住院患者，建議腸內營養優于腸外營養(弱推薦，低證據質量證據)。

尚未在ALF或ACLF患者中進行優先使用腸內營養的研究。腸內營養為危重患者提供營養和其他重要的非營養益處，包括保持瘦體重、維持腸道結構和功能完整性、維持腸道微生物多樣性以及可能改善腸道介導的免疫功能。據推測，接受腸外營養的患者由于不能獲得這些非營養益處可能會增加感染風險，此外，過長時間的腸外營養可能會導致肝毒性。

6.6 篩查藥物所致的肝衰竭

意見30：建議對ALF或ACLF患者進行藥物因素篩查。已證實或高度懷疑是藥物所致的ALF或ACLF，應停止使用該藥物(BPS)。

在美國和其他發達國家，藥物性肝損傷占ALF的一半以上。對乙酰氨基酚占病例的46%，其他藥物特異質反應占11%，而另外14%的患者不能明確。所有類型的藥物(包括處方藥、非處方藥、草藥/補品和娛樂性藥物)均與肝損傷相關。為了正確恰當地評估藥物性肝損傷的風險，建議進行詳盡的病史采集、篩查和進行系統的評估。血清藥物濃度，尤其是對乙酰氨基酚，在患者否認或存在腦病的情況下，可確認藥物為誘發因素。盡管藥物性肝損傷有時是一種排除性診斷，但有效的方法(例如RUCAM評分)可以輔助診斷，應盡可能使用。已證實或高度懷疑與ALF/ACLF相關的藥物治療應立即停止，如果可以，應給予解毒劑，并輔以支持治療。

6.7 藥物劑量調整

意見31：對于ALF或ACLF患者，建議根據患者的殘余肝功能和現有文獻來調整經肝臟代謝的藥物劑量。如果可以，應咨詢臨床藥師(BPS)。

肝臟在許多藥物的代謝中起著關鍵作用，包括生物轉化和代謝物質的清除。ALF和ACLF均可導致藥物肝臟攝取、膽汁排泄、體積分布和蛋白結合的改變，從而降低了受損肝臟代謝藥物的內在能力、增加了藥物蓄積和毒性。此外，肝腎綜合征可導致藥物排泄受損，從而進一步降低藥物清除率。代謝和清除可能會進一步受到治療模式的影響(如RRT、體外膜氧合和分子吸附再循環系統)。在肝衰竭患者中調整藥物劑量時，必須綜合考慮這些因素。但由于個體差異，這些原則在肝衰竭患者中的應用仍不十分明確。最佳方法仍是盡可能對所用藥物進行監測。此外，藥代動力學和藥效學相結合的研究可為經驗性劑量調整提供次要選擇。