不同病毒學應答狀態對失代償期乙型肝炎肝硬化患者預后的影響

嵇笑笑， 李 麗， 傅涓涓， 潘修成

徐州醫科大學附屬醫院 感染性疾病科， 江蘇 徐州 221002

據統計，失代償期乙型肝炎肝硬化每年約8%進展為肝細胞癌，年死亡/移植率高達15%以上[1]，如何降低其肝癌發生率，延長生存期是目前臨床研究所關注的主要問題之一。有研究[2]發現，抗病毒治療可以顯著改善失代償肝硬化患者的自然史和肝功能，并提高其生存率。HBV DNA是疾病進展的獨立危險因素，長期抑制HBV復制可以減輕肝臟炎性壞死及肝纖維化，從而延緩疾病進展[3]。隨著抗病毒藥物的廣泛應用，越來越多的患者達到病毒學應答，但不同病毒應答狀態是否以及多大程度上影響失代償期乙型肝炎肝硬化患者的長期預后仍有待進一步研究。本研究通過回顧性分析乙型肝炎肝硬化失代償期患者長期抗病毒治療的臨床資料，分析不同病毒學應答狀態對失代償期乙型肝炎肝硬化患者的遠期生存率、肝癌發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續納入2010年9月-2016年9月就診于本院的失代償期乙型肝炎肝硬化患者。隨訪至終點事件發生(死亡、原發性肝癌、肝移植)或研究終點2019年8月31日。納入標準：(1)年齡18～80歲，性別不限；(2)HBsAg持續陽性≥6個月；(3)依據臨床體征、既往病史、結合實驗室檢查及影像學檢查等，參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]，明確診斷為失代償期乙型肝炎肝硬化。其中肝硬化失代償主要依據為出現各種臨床并發癥如腹水、胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。排除標準：(1)排除HBV外其他病毒重疊感染，如HAV、HCV、HDV、HEV、HIV、EB 病毒、巨細胞病毒等；(2)排除合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病、血吸蟲肝硬化等其他肝臟疾病；(3)排除既往有肝細胞癌或入院1年內診斷為肝細胞癌的患者；(4)排除合并其他顯著影響患者生存率的疾病，包括嚴重的心臟、肺、腎臟、消化、神經、精神疾病、免疫性疾病、代謝性疾病等。

1.2 分組方式 依據抗病毒治療期間病毒應答狀態將失代償期乙型肝炎肝硬化患者分為2組，即持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組。持續病毒學應答定義為治療期間HBV DNA持續<500 IU/ml。非持續病毒學應答定義為達到病毒學應答后持續或者間歇出現HBV DNA≥500 IU/ml。入組的患者均在綜合治療(保肝降酶及對癥支持治療)基礎上應用核苷(酸)類似物抗病毒治療。根據患者應用不同抗病毒藥物，分為恩替卡韋組及非恩替卡韋組(包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定單藥或聯合用藥)，分別代表高耐藥基因屏障的藥物和低耐藥基因屏障的藥物。

1.3 數據收集及隨訪 患者的基線資料為患者住院期間首次檢查的臨床和生物化學資料。根據患者門診就診記錄、再次住院記錄及電話隨訪，記錄患者情況。以患者首次入院時間為起始時間，死亡或隨訪滿60個月為完全數據。患者發生肝細胞癌、行肝移植手術、失訪、研究結束時(2019年8月31日)仍生存為截尾數據。

1.4 觀察指標 一般情況包括性別、年齡、家族史；肝硬化失代償首發癥狀及其他并發癥包括腹水、胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等；抗病毒藥物包括拉米夫定(葛蘭素史克公司)、阿德福韋(正大天晴藥業集團股份有限公司)、替比夫定(北京諾華制藥有限公司)、恩替卡韋(施貴寶制藥有限公司、正大天晴藥業集團股份有限公司)；血常規包括血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)；生化指標包括ALT、Alb、TBil、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；凝血功能包括PT、國際標準化比值(INR)；HBV DNA：采用HBV DNA實時熒光定量PCR法，試劑盒由廈門安普利生物工程有限公司提供，檢測靈敏度為500 IU/ml；肝功能評價指標包括CTP 評分和終末期肝病模型MELD，計算公式：R=9.6×Ln(Cr)+3.8×Ln(TB)+11.2×Ln(INR)+6.4×病因(膽汁淤積型肝炎及酒精性為0，病毒性肝炎為1)。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入378例患者，年齡21～80歲，平均(49.93±11.44)歲；男250例(66.1%)， 女128例(33.9%)；110例有乙型肝炎家族史。首發失代償事件為腹水313例(82.8%)，消化道出血54例(14.3%)，肝性腦病51例(13.5%)，肝腎綜合征5例(1.3%)，自發性腹膜炎51例(13.5%)，其中，合并多個并發癥的患者有82例(21.7%)。基線HBV DNA 載量(5.1±1.5) log10IU/ml；CTP評分5～15分，平均(9.08±2.08)分。CTP分級A級24例(6.3%)(均為消化道出血患者)，B級204例(54.0%)，C級150例(39.7%)；MELD評分<10分220例(58.2%)，10～20分137例(36.2%)，≥20分21例(5.6%)。

2.2 持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組基線資料比較 持續病毒學應答組243例，非持續病毒學應答組135例。2組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組基線資料比較

2.3 持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組5年肝癌累積發生率比較 378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積肝癌發生率為11.6%。log-rank檢驗結果顯示，持續病毒學應答組5年肝癌累積發生率明顯低于非持續病毒學應答組(7.4% vs 19.3%)，差異有統計學意義(χ2=10.627，P=0.001)(圖1)。

圖1持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組5年肝癌累積

發生率比較

2.4 持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組5年無肝移植生存率比較 378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積生存率為88.9%。log-rank檢驗結果顯示，持續病毒學應答組5年無肝移植生存率明顯高于非持續病毒學應答組(93.4% vs 80.7%)，差異有統計學意義(χ2=12.594，P<0.001)(圖2)。

圖2持續病毒學應答組和非持續病毒學應答組5年無肝移植生存率比較

2.5 應用不同抗病毒藥物的患者無肝移植生存率及肝癌累積發生率的比較 對于持續病毒學應答組，log-rank檢驗結果顯示，恩替卡韋組(171例)和非恩替卡韋組(72例)患者，無肝移植生存率差異無統計學意義(94.7% vs 90.2%，χ2=1.122，P=0.290)，肝癌累積發生率差異無統計學意義(6.4% vs 9.7%，χ2=0.552，P=0.458)。對于非持續病毒應答組，log-rank檢驗結果顯示，恩替卡韋組(65例)和非恩替卡韋組(70例)患者無肝移植生存率差異無統計學意義(78.4% vs 82.8%，χ2=1.526，P=0.217)，肝癌累積發生率差異無統計學意義(21.5 % vs 17.1%，χ2=1.844，P=0.174)。

3 討論

HBV慢性感染自然史顯示，失代償期乙型肝炎相關肝硬化患者5年生存率僅14%～35%[5]，隨著抗病毒藥物的廣泛應用，失代償期乙型肝炎相關肝硬化患者5年生存率達到60.1%[6]。本研究中，378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積生存率為88.9%，與前述資料相比較高。Fontana等[7]報道生存時間超過6個月的失代償期肝硬化患者才能從抗病毒治療中獲益，所以本研究將生存期<6個月的患者排除在外，本研究5年累積生存率略高于既往應用抗病毒藥物治療的失代償期乙型肝炎肝硬化患者可能與此相關。Jang等[6]研究發現，基線HBV DNA載量與抗病毒患者的死亡率無關，而持續的病毒學應答是失代償肝硬化患者長期死亡率的獨立預測因素，獲得持續病毒學應答的患者無肝移植生存率明顯高于非持續病毒學應答的患者，該結論與本研究結果一致。因此，相對于基線HBV DNA載量高低，治療后持續病毒學應答對患者長期預后更具有預示作用。

HBV DNA復制是肝硬化病情進展的獨立危險因素，HBV DNA載量越低，肝細胞癌發生率越低，長期抑制HBV DNA，使其處于不可測水平可顯著降低肝癌發生率[8]，但5年隨訪仍有較高肝細胞癌發生的風險。Ju等[9]研究結果表明，應用抗病毒藥物治療的失代償期乙型肝炎肝硬化患者第1年肝癌發生率為14.3%，1年后肝癌年發病率降至1.8%～3.7%，5年累積肝癌發生率為24.1%。本研究中，378例失代償期乙型肝炎肝硬化患者5年累積肝癌發生率為11.6%，低于上述研究5年累積肝癌發生率。有研究[6]表明，抗病毒治療開始1年內診斷為肝癌的患者認為是既往存在肝癌而未被發現，所以本研究中將其排除在外，本研究中5年累積肝癌發生率略低于上述研究與此相關。本研究中所有患者均應用抗病毒治療，其中243例持續病毒學應答患者5年累積肝癌發生率明顯低于非持續病毒學應答的患者，與 Kim等[10]報道一致。而Papatheodoridis 等[11]研究發現，即使持續病毒學應答也不能降低肝癌發生率。目前對于不同病毒學應答狀態和失代償期肝硬化患者肝癌發生率之間有無差異，不同研究得出結論不同。由于降低失代償期肝硬化患者肝癌發生率，對其長期預后具有重要意義，因此有必要進一步開展大樣本、多中心、前瞻性研究明確。

Jang等[6]學者的研究中，恩替卡韋組持續病毒學應答與拉米夫定組持續病毒學應答的患者長期生存率無明顯差異，與本研究結果一致。Hosaka等[12]學者研究發現，應用恩替卡韋治療的患者肝癌發生率低于應用拉米夫定、阿德福韋、替比夫定等低耐藥屏障藥物的患者。歐洲有研究[13]結果顯示，恩替卡韋組及拉米夫定組抗病毒治療5年的肝硬化患者肝癌累積發生率無明顯差異。恩替卡韋等高耐藥屏障藥物持續病毒學應答率高于低耐藥屏障藥物。但上述未針對患者病毒應答狀態進行分析。近期，一項多中心、前瞻性研究[14]納入6216例接受恩替卡韋和6162例接受拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等其他抗病毒藥物治療的患者，2組長期病死率和肝癌累積發生率無明顯差異。其中，中國隊列中達持續病毒學應答的患者長期病死率和肝癌累積發生率較低。本研究在根據不同病毒學應答狀態分組后，進一步根據患者應用不同抗病毒藥物分層分析。相同病毒學應答狀態情況下，恩替卡韋組和非恩替卡韋組的肝癌累積發生率和無肝移植生存率無明顯差異，與上述研究結果一致。由此推斷，患者的肝癌發生率與其應用核苷(酸)類似物后不同病毒學應答狀態有關，而不是核苷(酸)類似物類型本身。不同抗病毒藥物治療后的肝癌發生率是否有差異仍存在較大分歧，尚需進一步研究。

本研究結果提示，維持失代償期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA持續不可測對其預后的影響需引起臨床醫師的重視。對于非持續病毒學應答的患者需及時調整治療方案，并密切監測病情變化及肝癌相關指標。通過最大限度長期抑制病毒復制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩疾病進展，降低肝癌發生率，改善生活質量和延長生存時間。

本研究HBV DNA檢測下限為500 IU/ml，因此HBV DNA“不可測”并不代表病毒已被“完全抑制”。Nam 等[15]研究發現，經恩替卡韋/替諾福韋酯治療1年后未獲得完全病毒學應答患者的肝細胞癌累積發生率明顯高于獲得病毒學應答的患者，且當病毒學抑制的界值定義為12 IU/ml時，達到病毒學抑制的患者肝細胞癌發生率明顯降低。隨著檢測方法的改進，持續病毒學應答界值降低，是否能夠獲得更低的肝癌發生率及病死率有待進一步研究。此外，失代償期肝硬化患者相關的長期隨訪研究較少，本研究的資料來自真實的臨床實踐，為失代償期肝硬化患者應用抗病毒藥物達到持續病毒學應答對其長期預后的影響提供了可靠依據。

總之，抗病毒治療可以改善失代償期乙型肝炎肝硬化患者的預后，推薦應用抑制HBV復制作用強且耐藥發生率低的核苷(酸)類似物進行長期抗病毒治療，并且加強患者對疾病的認識，提高其依從性，盡可能讓患者達到持續病毒學應答，降低其肝癌發生率，延長生存期。