肝細胞癌微血管侵犯定義和病理分級標準

何旭昶， 安文慧， 趙海泉， 沈 輝， 楊 婧， 莫小華

昆明醫科大學第二附屬醫院 a.肝膽胰外科； b.消化內科， 昆明 650000

肝癌是全球第六大較常見的惡性腫瘤之一。在2018年全球新發肝癌病例中，中國患者占比近50%[1]。其中肝細胞癌(HCC)作為肝癌的主要病理類型，長期居我國腫瘤病死率前列[2]。由于起病隱匿，早期無明顯癥狀，約75%的患者就診時已發生遠處轉移或局部浸潤而無法手術治療[3]。目前HCC公認的治療方法有手術切除、肝移植及射頻消融，盡管治療手段較多,但因為腫瘤轉移及復發率高，提高治療的遠期生存率仍是挑戰。根據多項回顧性研究的結果，是否存在微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是影響早期HCC復發和預后的關鍵因素，對肝癌患者術后的長期生存率有著極其重要的影響。雖然近年MVI研究不斷擴大，但較少對MVI的定義及病理分級標準進行研究。本文旨在對MVI定義的發展歷程進行回顧，復習現有文獻，并對MVI病理分級標準的研究現狀進行分析，探討不同分級標準對于HCC術后復發的預測價值。

1 MVI定義的發展歷程

1.1 血管侵犯與腫瘤復發的早期探索 早期對于腫瘤血管侵犯的研究仍認為，無論是肉眼可見的大血管或是顯微鏡下觀察到的微小血管中發生的腫瘤侵犯，均屬于血管侵犯的范疇，都是腫瘤復發的重要病理特征，在當時的研究文獻[4-5]中，多用vascular invasion(血管侵犯)或invasion of the microcirculation(微循環侵犯)來進行描述，并沒有對微血管侵犯進行單獨分析。文獻標題中微血管侵犯(microvascular invasion)這一詞出現于1987年的研究中。Close等[6]指出口腔癌相關區域淋巴結浸潤與腫瘤微血管侵犯之間明顯相關。該研究將MVI定義為“在顯微鏡下，如果能在內皮襯覆的血管腔內識別出腫瘤上皮細胞，則認為存在血管侵犯。腫瘤細胞附著于血管壁外或者有明顯血栓形成的需排除在外”。雖然對于MVI進行了單獨定義，由于當時認識的局限，該研究未將其與預后直接聯系起來，臨床應用價值較低。因此，當時對于MVI的研究進展緩慢，針對HCC的研究較少。

1.2 HCC相關MVI定義的確立 對于HCC中的MVI研究最初興起于肝切除及肝移植的預后研究。腫瘤大小及數目是肝癌預后的重要病理預測因素，由此制定的肝移植標準——“米蘭標準”雖然十分嚴格，但是有報道[7-8]稱，對于符合標準的患者復發率仍在8%～15%，5年生存率在63%～71%。同時，由于供體器官的嚴重短缺，一些研究者開始對移植后復發和死亡的臨床病例進行分析并試圖確認其他的臨床病理預測因素。Iwatsuki等[9]發現，發生血管侵犯(無論是微觀或宏觀)是HCC患者肝移植預后的顯著不良因素。在這項研究的基礎上，Esnaola等[10]首次將微觀及宏觀血管侵犯進行了分組分析，確定了兩者均為肝癌患者肝移植術后復發的預測指標，肯定了MVI單獨作為肝癌預后預測因子的價值。作為分組研究的前提，該研究對肝臟微血管及主干血管侵犯進行了定義(微血管侵犯的定義是顯微鏡下中央靜脈、門靜脈或大包膜血管內有腫瘤栓塞；主干血管侵犯被定義為門靜脈或肝靜脈左右主要分支的嚴重侵犯)，結論較為可靠。但由于肝臟MVI的定義無統一標準，僅靠各臨床中心病理學家個人的判斷，相關結論差異較大，給研究帶來了不少的阻礙[11]。一項Meta分析[12]顯示，2001年-2012年被納入的研究中超過半數未對MVI的定義進行詳細說明。直到Roayaie等[13]對384例HCC切除記錄進行回顧性研究，將MVI定義為“僅顯微鏡下有內皮細胞襯覆的血管內見到癌細胞巢團，包括肝靜脈及門靜脈系統”。同時詳細分析了侵犯血管的最大直徑、數目及最遠侵犯距離等MVI組織學特征，作為目前最為可靠的研究，該MVI定義也被研究者廣泛接受及認同[14]。

1.3 國內MVI定義的共識 在綜合國內外研究進展后，根據微血管侵犯以門靜脈系統為主的特點，《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015年版)》[15]、《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[16]、《肝細胞癌合并血管侵犯專家共識(討論稿)》[17]將MVI定義為僅在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主(含包膜內血管)。指南共識制定了MVI定義的標準，符合我國國情，對推動國內預后研究的標準化有著深遠的影響。但由于上述指南并未納入對肝靜脈或其他血管的侵犯，對于定義仍需要進一步多中心甚至多地區聯合研究進行探討。

2 MVI病理分級標準的研究

2.1 分級研究的背景 隨著HCC治療例數的積累，部分學者[18-19]發現單純考慮腫瘤大小和數目用于反映腫瘤生物學行為是不夠準確的，導致部分可能因治療獲益的患者失去延長生存期的機會。MVI作為重要的補充預測因子，在對其病理特征進行研究的過程中，一些研究者[20-21]發現并不是所有的MVI都有作為預測因子的價值。不同的侵犯程度可能導致HCC患者出現不同的結局。因此，對MVI的病理特征進行相關性分析，并依據結果進行分級量化對于評估HCC預后顯得尤為必要。由于MVI組織學特征復雜，目前缺乏統一認可的標準[22]。Roayaie等[13]對術后病理檢查確認的侵襲血管的數量和大小、具有肌肉壁血管的侵襲、距腫瘤的距離以及衛星結節等因素進行了分析，指出腫瘤直徑>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI發生于癌旁肝組織>1 cm是HCC術后復發的危險因素，同時以研究結論為基礎將血管侵犯的患者分為了5個組，即A：無MVI；B1：僅存在MVI；B2:存在MVI且具有1個危險因素；B3：存在MVI且具有2個危險因素；C：交叉侵犯(即同時存在微觀及宏觀的血管侵犯)。該評估標準作為最早的分級研究，具有重要的意義，開啟了MVI的分級量化研究之路。

2.2 MVI病理特征的探索 隨著對MVI病理特征研究的深入，Iguchi等[23]提出血管腔內浸潤細胞的數量與HCC預后相關。該研究以在血管腔中觀察到的癌細胞數量>50作為臨界值，把MVI分為三個等級：無、輕度和重度。多變量分析結果顯示，輕度及重度均為預后不良的獨立預測因子，特別是重度MVI是預測無復發生存率(recurrence-free survival，RFS)的重要指標。Sumine等[24]依據血管侵犯數目將MVI分為3個組，(1)無MVI組；(2)輕度MVI組：1～5個血管侵犯；(3)重度MVI：>5個血管侵犯，發現即使在符合米蘭標準的肝移植患者中，重度MVI的患中有31%出現了復發。生存曲線顯示無或輕度MVI的預后與重度有顯著差異。雖然該研究首次提出了血管侵犯數量與預后的關系，但該分類方法僅考慮了單一的病理特征，預后分析可能因此出現混雜，可能是該研究高危MVI分組患者RFS相較風險較輕組無意義的原因之一。由于上述分級標準均依賴單一因素進行分級，研究結果可靠性難免較低。

為了克服上述研究設計單一的缺點，Zhao等[25]對過往研究進行總結，以影響總生存率(overall survival，OS)及RFS的3個MVI組織學特征(MVI數量、浸潤灶癌細胞數量和MVI腫瘤邊緣距離)為危險因素，將HCC患者分為無MVI組、低危MVI組(0或1個危險因素)和高危MVI組(2～3個危險因素)。分析結果顯示，低危和無MVI組預后無顯著差異，高危組的OS及RFS和其他組比較明顯縮短。腫瘤大小是經典的HCC預后指標，有研究[26]顯示它與MVI之間關系密切。該研究為了減少潛在的偏倚，對其進行了分組，結果顯示腫瘤大小并不影響上述分組預后結果。但與國外其他研究不同的是，該研究中MVI僅考慮了門靜脈系統，并沒有考慮肝靜脈或其他血管的侵犯。對于腫瘤大小的分析結論可能需要進一步討論。

2.3 MVI分級與腫瘤分期的比較 由于MVI病理特征復雜，對于HCC預后的預測，有研究者認為MVI分級與TNM等傳統腫瘤分期有相同的價值。Feng等[27]著重研究了血管內腫瘤侵犯的形態特征，將MVI分為四種類型。(1)游離型：腫瘤細胞僅位于血管腔內，無內皮細胞浸潤；(2)黏附型：腫瘤細胞與內皮細胞黏附；(3)侵襲型：腫瘤細胞黏附的同時侵襲內皮細胞；(4)突破型：穿透血管壁或腫瘤包膜全層。將前兩種命名為無侵犯型，后兩種為侵犯型MVI。同時，該研究結合了可觀察到MVI血管的數量，建立了四個MVI級別：M0(無MVI)、M1(無侵犯型，血管數<5)、M2(侵犯型，血管數<5或非侵犯型，血管數>5)以及M3(侵犯型，血管數>5)。結果顯示MVI陽性病灶隨著MVI分級而進展，OS和RFS逐漸減少。同時使用列線圖橫向與TNM、日本綜合分期系統以及香港中文大學預后指數等肝癌分期系統對比了OS的預測價值，發現該MVI分期標準C指數為0.78，顯著高于其他分級。結論凸顯了MVI在肝癌病理分級上的重要地位。同樣，雖然研究發現了有意義的新病理特征，但由于上述研究納入的病理特征較少，且大部分研究者仍將MVI作為一個預測指標而不是腫瘤分期的一部分，導致目前該研究結論方法仍有爭議[28]。是否應將MVI納入腫瘤分期系統之中仍需探討。

2.4 其他病理特征的爭議 此外，肝實質內的衛星病變在一定程度上被認為是腫瘤經微血管播散的結果，部分研究者[29]主張將衛星病變劃歸為MVI的繼發病變。有研究[30-31]顯示結節和MVI一樣與腫瘤的體積有明顯的相關性。但目前沒有證據表明是MVI直接導致衛星結節的形成，且不同研究對其定義有差異，研究結論的可靠性存疑[13，32]。因此，MVI的定義是否應將衛星結節納入考慮范圍尚待進一步的研究。上述各研究的特點以及RFS和OS的比較結果匯總見表1。

表1 部分MVI病理分類標準研究比較

注：HR,風險比；95%CI，95%可信區間。(1)“+”指病理特征被納入該項分類標準；“-”反之指未納入研究。(2)“P”：指MVI定義范圍為門靜脈為主；“P+V”：指MVI定義的血管范圍為肝靜脈及門靜脈。(3)“RFS”、“OS”指在該分類標準高危組與無MVI組預后比較結果。各研究對無MVI分組方法一致，在橫向對比方面可能有一定價值。(4)對于部分研究中輕度或低風險MVI組的對比結果本表限于篇幅并未一一列出。

3 MVI研究趨勢回顧與展望

縱觀MVI的研究，可以初步概括為“從無到有，從簡單到復雜”的過程。從開始MVI僅作為一項組織病理特征，到目前與各腫瘤病理分期比較預后價值。尤其是以建立諾模圖(Nomogram)為研究方法，進一步對MVI特征進行細分的研究[27]。該類型研究使得對MVI的探討更加科學及深入，但同時也更加復雜。雖然目前這類研究結果在臨床工作中顯得過于繁瑣，但可能仍需更多類似的研究才能明確其影響HCC預后的機制，最終使得分級標準簡化，更好地指導臨床。

綜上所述，MVI作為HCC的重要的病理預后指標，具有顯著的臨床意義，基礎病理研究近年較少，但作為臨床研究的基礎，仍需給予足夠的關注。目前多數為單中心、回顧性研究，各研究者的結論仍存在相當程度的分歧，對其他血管侵犯、衛星結節或癌栓的特征在病理分類中的價值仍需進一步探討。因此，MVI的病理分級需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究進行確認及制訂。