老年食管癌患者胸腔鏡術后肺部并發癥的外科因素分析

耿 宏，楊學亮，魏書慶，賀寶瑞

(1.榆次區人民醫院，山西 晉中 030600；2.山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術切除為主的綜合治療仍是目前治療該疾病的主要方法[1]。但是，手術對患者的創傷大，術后并發癥多[2]。隨著食管外科技術水平的進步，胸腔鏡食管癌根治術在臨床上得到廣泛的應用，降低了創傷程度，術后的應激反應減輕，使更多的老年食管癌患者能夠有機會接受手術治療， 然而老年患者呼吸系統已發生退行性改變，代償能力低下，術后仍然會出現肺部并發癥，增加治療成本或影響預后，因此如何做好外科管理對于積極預防術后肺部并發癥尤為關鍵[3]。本文回顧研究了98例老年胸腔鏡食管癌微創根治術后的臨床資料，探討肺部并發癥發生的外科危險因素及預防策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月～2017年8月在山西省腫瘤醫院行胸腔鏡食管癌根治術治療的老年食管癌患者98 例，男70例，女28例；年齡60～83 歲，平均(64.33 ±2.78)歲。入選標準：胃鏡活檢確診為食管癌且無免疫系統疾病及急性炎性反應者，并排除遠處轉移者。

1.2 方法

1.2.1 肺部并發癥的診斷標準 術后4周內發生的與肺或胸腔有關的并發癥[4]，如肺水腫、肺不張、肺部感染、持續漏氣、刺激性咳嗽、支氣管痙攣、肺栓塞、咯血、急性呼吸窘迫綜合征ARDS等。

1.2.2 觀察指標 收集患者病史資料,分析可能導致術后肺部并發癥的外科因素。外科可能危險因素有：圍手術期呼吸道管理(術前戒煙時間、術前肺功能訓練、術后主動咳嗽咳痰)、麻醉潮氣量、迷走神經肺支損傷、手術持續時間、上消化道重建途徑、通氣方式、手術持續時間、術中失血量、術后鎮痛、術后營養方式、吻合口部位。對相關變量的發生率進行比較，篩出危險因素，再對暴露因素進行多因素分析，發現影響食管癌術后肺部并發癥的獨立危險因素。

1.3 統計學方法

采用SSPS13.0 軟件,單因素分析應用χ2檢驗,非條件多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染發生率

98例老年食管癌胸腔鏡術患者有肺部并發癥者26例，發生率為26.53%，其中肺部感染17例，肺不張2例，氣胸2例，肺水腫2例，支氣管痙攣1例、刺激性咳嗽1例，胸腔積液1例。

2.2 肺部并發癥發生的單因素分析

圍手術期呼吸道管理(術前戒煙時間、術前肺功能訓練、術后主動咳嗽咳痰)、麻醉潮氣量、迷走神經肺支損傷、手術持續時間、術中出血量、術后鎮痛、吻合口部位與食管癌術后肺部并發癥的發生有相關性(P<0.05)。見表1。

表1 術后肺部并發癥的單因素分析

2.3 肺部并發癥發生的多因素分析

對單因素分析中差異有統計學意義的上述9個因素進行Logistic回歸分析顯示：術前肺功能訓練、術后咳嗽咳痰、迷走神經肺支損傷、手術持續時間、術中出血量是老年食管癌患者術后肺部并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術后肺部并發癥的Logistic多因素分析

3 討論

老年食管癌的治療以手術切除為主，臨床證實，老年食管癌患者行胸腔鏡手術較傳統剖胸手術方式相比，肺部并發癥發生率明顯降低[2,3]。 本研究也顯示肺部并發癥的發生率為26.53%，也證實了該觀點。老年人術后肺部并發癥是多因素綜合作用的結果，采用胸腔鏡降低了手術本身創傷引起的術后并發癥，同樣，圍手術期外科管理作為可控措施也能大大降低術后并發癥，因此外科醫護人員應有針對性的對危險因素采取防范措施。本研究多因素分析結果顯示，在保護因素上，進行肺功能訓練和術后咳嗽咳痰能降低肺部并發癥的發生率,與文獻報道相一致[3]?？赡苁切g前肺功能訓練能夠充分地拉伸呼吸肌，調動更多肺組織工作，使參與呼吸運動的肺泡數目更多，增加了肺泡上皮和血管上皮之間呼吸膜的接觸面積，結合氧的數量增加，呼吸功能也隨之增加[5]。而呼吸道分泌物排出不盡，呼吸道抵抗力下降，有利于細菌的生長繁殖，加之老年人本身的抵抗力低和手術創傷引起的內環境紊亂，使肺部感染的發生率顯著增加。因此，術前應進行深而慢的腹式呼吸、吹氣球、登樓、慢跑鍛煉并間歇吸氧而增加氧儲備，同時訓練有效咳嗽，術后能夠積極排痰，對不能主動有效咳嗽排痰者應盡早行經鼻導管氣管內吸痰或使用纖維支氣管鏡吸痰，及早解除使呼吸道阻塞，改善通氣，降低肺部并發癥發生的幾率。

在危險因素上，本研究提示迷走神經肺支損傷、手術持續時間長、術中出血量多均會影響肺部并發癥的發生。手術時間長增加了心臟和肺組織的負擔，加重了對心臟自主神經的刺激，同時增加了麻醉時間，對心血管功能的影響也增加，增加了肺部并發癥發生的危險。術中出血量多可能是長時間低血壓影響了微循環，導致多臟器功能灌注不足、微循環受損，引起了肺水腫及低氧血癥[3，4]。另外，出血多易造成循環功能下降，使局部抵抗力降低，細菌容易進入呼吸道引起肺部并發癥[5]。因此，術前應詳細、慎重評估，估計難度大、手術時間長的病例，由經驗豐富的醫師來施行手術，且術前完善相關檢查，盡量減少手術時間和術中出血量。術中采取合適的手術體位充分地暴露食管床，減少對肺組織的機械損傷，另外，可采取恰當的部位切斷迷走神經，大量研究顯示吸煙是引起老年食管癌術后肺部感染的危險因素，主要由于吸煙會刺激氣道纖毛柱狀上皮，逐漸鱗狀化生，而是氣道分泌物排出不盡[3]。本研究單因素分析結果顯示術前戒煙時間長短與肺部并發癥的發生有關，但進行多因素分析后，未發現戒煙時間長短是肺部并發癥發生的獨立危險因素，可能與本研究樣本少有關，今后可擴大樣本量，進一步研究探討，為臨床干預尋找更加合理的控煙時間。

綜上，食管癌術后并發癥發生的影響因素是多方面的，臨床醫護應對保護因素和危險因素有所了解，有針對性地加強圍手術期管理，降低其發生率。