敘事醫學模式在急診醫師人文教育中的應用價值

文/高 明 尹 梅

目的：分析敘事醫學模式對臨床急診醫師素養提升的促進作用。方法：選取2017年1月－2019年1月間供職于我院急診醫學科的30位臨床醫師，隨機分為觀察組和對照組，每組15例。對照組行常規培訓，觀察組在常規培訓的基礎上推行敘事醫學模式。6個月后，對比兩組臨床急診醫師素養情況。包括專業能力評分、投訴發生數、工作成績評分、工作滿意度四個方面。結果：觀察組臨床急診醫師的專業能力評分、工作成績評分、工作滿意度較高，投訴發生數較少。與對照組相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：敘事醫學模式有助于臨床急診醫師專業水平的提高，有助于醫學人文素養提升及醫患關系的改善，有助于臨床急診醫師工作滿意度的優化。

急診醫學是綜合性較強的學科，其所涉及的知識面廣，對臨床急診醫師執業素養要求全面。臨床急診醫師在醫療機構中作用突出，其日常所面對的急危重癥診治工作又極具挑戰性和時效性。基于急診工作的高強度和快節奏，以及急癥患者的超高期望值等主客觀因素，急診醫患關系變得脆弱和矛盾重重，其間臨床急診醫師的醫學人文素養等欠缺，都將直接影響患者救治效果和醫患關系，因此，對臨床急診醫師專業及人文等素養的全面培養和提升都至關重要。有研究指出，多種因素影響臨床急診醫師素養提升效果，其中，培訓模式的選取得到普遍重視1。敘事醫學模式是一種現代化的醫學實踐活動，要求實踐者能夠在條理清晰、邏輯嚴密的情況下完成對事實的客觀述說，同時應具備對醫生、患者、同事、醫療工作等元素的敏銳分析和理解能力，從而多角度提升職業素養2。本次研究選取2017年1月－2019年1月間供職于我院急診醫學科的30位臨床醫師，就不同培訓模式進行效果分析。

資料與方法

一般資料

選取2017年1月－2019年1月間供職于我院急診醫學科的30位臨床醫師，隨機分為觀察組和對照組，各15例。觀察組：男10例，女5例。年齡35-47歲，平均年齡（37.4±3.3）歲。工作經驗2-5年，平均為（3.4±0.5）年。對照組：男9例，女6例。年齡34-46歲，平均年齡（37.2±3.5）歲。工作經驗2-6年，平均為（3.3±0.7）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：所有急診住院醫師簽署知情同意書。

排除標準：具備10年以上工作經驗，熟練掌握敘事醫學模式的住院醫師。

方法

對照組行常規培訓，將各類藥物指導變化、治療方式進展、國內外疾病研究動態等信息，持續傳遞給急診臨床醫師，引導其提升素養和工作能力。觀察組在上述工作基礎上，推行敘事醫學模式。

病例敘事醫學

選取具有代表性的案例，借助敘事醫學模式進行培育。如患者因外傷入院接受急診，可將其入院急診期間的各類信息進行整合，形成具有清晰框架和邏輯的敘事線索，明確患者的病因及臨床表現，明確患者基礎體征，臨床醫師可據此評析患者面臨的各類風險。培育人員可引導臨床醫師進行分析和記錄，但不中斷培育過程，繼續給出急診救治的過程、風險控制情況，包括止血、抗感染、控制休克、強心治療、手術準備等內容。完成病例敘事后，由臨床醫師結合病例急診救治的結果和自身理解，了解自身認知中的不足，以提升完善人文素養。

結構知識敘事醫學

選取若干具有代表性的案例，對相關醫學知識理論進行匯總，使相關知識能夠集中呈現、高效率傳輸。如某患者因冠心病突然發作入院治療，培育者可選取“醫患關系”作為核心元素，整理對應知識。告知急診臨床醫師，在該患者的急救期間，為保證依從性、消除負性情緒影響，給予以對癥治療和心理疏導為核心的醫療工作方案，醫護人員通過語言撫慰、知識傳遞等方式提升了患者情緒控制效果和依從性。在此過程中，急診住院醫師可快速了解急診過程中工作方式選取的重要性、具體執行方法，對人文素養、專業能力提升均有助力。

碎片化敘事醫學

在急診相關醫學知識、工作方式等進行碎片化處理，選取其中若干元素作為突破口，傳遞對應知識信息等，提升臨床急診醫師培育的靈活性。如外傷合并高血壓患者，在急診活動中，應首先進行止血，以免發生出血性休克。培育者可選取“出血性休克”作為知識碎片，通過講述該癥狀危害、處理方法等信息，提升急診臨床醫師對知識的認知層次。

統計學處理

對比兩組臨床急診醫師素養情況，包括專業能力評分、投訴發生數、工作成績評分、工作滿意度四個方面。其中專業能力評分、工作成績評分均以自制10分制量表調查，得分越高表明對應項目結果越理想，工作效果以滿意、較滿意和不滿意構成，以滿意和較滿意構成總滿意度。

統計學軟件為SPSS21.0。計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以X2檢驗，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組專業能力評分、投訴發生數、工作成績評分

觀察組臨床急診醫師專業能力、工作成績評分較高，投訴發生數少，見表1。

兩組工作滿意度

觀察組臨床急診醫師工作滿意度較高，見表2。

分析與討論

敘事醫學模式有助于急診醫師專業水平的提升

面對急診醫學專業特點和工作特性，臨床急診醫師能夠快速成長并被順利培養為專業技能全面的合格醫師并非易事。在敘事醫學模式培養和促進下，臨床急診醫師能自覺將典型病例進行科學而專業的重現，其中不僅包括對專業理論知識的重溫，還包括對整個診治環節的復習和演練。臨床急診醫師通過對個人診治執行過程中經驗與感悟的總結以及對教訓與不足的思考，最終促成其專業認知的持續提高，臨床思維逐漸縝密，以及個人的業務短板被不斷補齊。敘事醫學模式下臨床急診醫師專業能力的提高也是全方位的，而急診醫師個體專業能力的提升也必將對整個急診團隊和學科發展產生積極的推動作用。筆者認為，通過敘事醫學模式培養，臨床急診醫師的工作更具方向性，即努力目標更加明確；同時，更具辯證性，即通過敘事醫學過程中的自我評價和反思，去其糟粕，留取精華，不斷改進診治方案和治療效果；此外，敘事醫學模式下，急診醫師的工作也更具主動性和傳遞性，即急診醫師通過敘事醫學模式的培養和引領，醫師個人更主動地充當敘事主角，不斷完成主動學習、主動思考和主動改進，最終形成急診醫師團隊內成員間彼此影響和良性互動的局面。本組研究發現，常規培訓模式下，臨床急診醫師的專業能力、工作成績均不十分滿意，而經過敘事醫學模式培養后，觀察組急診醫師的專業能力和工作成績評分均顯著高于對照組，提示敘事醫學模式下，保證了急診業務內容實景化，也保證了優秀急診病例規范處置和保存的常態化，更保證了急診專業水平提高的持續化。

表1 兩組專業能力評分、投訴發生數、工作成績評分（x±s ）

表2 兩組工作滿意度（%，例）

敘事醫學模式有助于急診醫師人文素養的提升

臨床急診醫師不僅從事急診患者的診斷、治療，也從事相關工作研究，該群體在醫療機構中作用突出，其人文素養水平的高低將直接影響患者救治效果和醫患關系和諧度，并最終影響社會整體醫療服務水平3。醫學人文情懷是一種非功利性的樸素情懷，當急癥患者個體或群體面對意外傷害、急癥加重或者危及生命情況發生時，其對醫學人文關懷的需求是自然而迫切的，作為健康維護者和生命救護者，臨床急診醫師更要注重醫學人文素養的培養和提高，并時刻以積極撫慰患者心靈和努力提高患者生存質量為己任。現實急癥診療過程中，缺少了人文關懷的醫患關系也往往是冰冷的，只有基于人文的急診醫患關系，才能有溫度，才能最終做到讓患者面對沉重話題時不失信心，面對病痛折磨時充滿希望。因此，從某種意義上說，崇尚醫學人文關懷和具備醫學人文素養相較于急診診療工作本身更顯重要，更能獲得患者共鳴，且更能助推急診醫患關系的質量提升。有研究表明，在常規培訓模式下，低年資醫師的經驗相對匱乏、知識掌握及運用存在不足，醫患關系不和諧現象也時有發生4。而在敘事醫學模式下，急診臨床醫師除專業能力、工作成績評分提升在5%以上之外，其患方投訴發生率也較低5。本組研究發現，觀察組的投訴事件發生率明顯降低，醫患關系更趨和諧，這表明，敘事醫學模式下，急診醫師的醫患關系處理本領和醫患溝通能力均同步增強，這也是該組臨床急診醫師的醫學人文素養得到優化的最好體現。

敘事醫學模式有助于臨床工作滿意度的提升

大量調查表明6，臨床急診醫師個體及群體心理健康狀況堪憂，長期的精神焦慮、心理緊張和快節奏超負荷工作，導致其獲得感、安全感及幸福感缺乏，工作滿意度降低。敘事醫學模式與常規培訓方法相比，有效實現了知識傳遞方式的多樣化，能夠適應不同人員的需求，也能保證知識傳遞的高效率和靈活性。其中，病例敘事醫學能夠通過案例，使知識和臨床工作有機結合，便于應對工作中出現的實際困難，提升急診臨床醫師工作能力。結構知識敘事醫學，則重視知識的集中傳遞，可改善急診臨床醫師的知識儲備和吸收效果，對于醫患關系改善等也具有積極影響。碎片化敘事醫學重視知識傳遞靈活性，優化了培訓質量。本研究也發現，觀察組急診臨床醫師的工作滿意度為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，說明敘事醫學模式下，各項措施的綜合運用使得臨床急診醫師知識獲取更容易，專業能力掌握更牢固，工作過程中更有獲得感和幸福感，從而間接控制了投訴問題，提升了臨床工作的滿意度。

綜上所述，敘事醫學模式有助于提升急診臨床醫師職業素養，也有助于改善醫患關系，優化急診臨床醫師工作滿意度。后續工作中，結合急診臨床醫師工作特點和實際需求，敘事醫學模式值得推廣。