雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果研究

洪小山 張華明 何路路

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。龔征華等［1］報(bào)道,大約3%的產(chǎn)婦有可能出現(xiàn)產(chǎn)后大出血,出血量大、出血迅猛,當(dāng)＞1000 ml 時(shí)將會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克,若搶救不及時(shí)死亡率極高。目前一致認(rèn)為宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的因素,大約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%。多胎妊娠其子宮容積及胎盤面積較單胎妊娠大,從而導(dǎo)致子宮肌纖維過度拉伸,影響子宮正常的正常縮復(fù)及收縮功能,導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力,增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)。同時(shí)隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展,使雙胎妊娠發(fā)生率不斷增高,因此積極采取有效措施預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)使用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液在減少雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面有顯著療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月本院150例雙胎妊娠選擇剖宮產(chǎn)孕婦,隨機(jī)分為干預(yù)組(68例)和對(duì)照組(82例)。干預(yù)組平均年齡(32.86±11.49)歲；37～40 周孕周占比55.88%(38/68)；孕次1～2 次占比44.12%(30/68)；產(chǎn)次2～3 次占比44.12%(30/68)。對(duì)照組平均年齡(30.53±10.62)歲；37～40 周孕周占比51.22%(42/82)；孕次1～2 次占比45.12%(37/82)；產(chǎn)次2～3 占比57.32%(47/82)。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有孕婦均對(duì)本次研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、瘢痕子宮、血小板減少、子癇前期孕婦,妊娠期糖尿病、凝血功能異常孕婦；羊水過多,重度貧血孕婦；術(shù)前使用抗凝治療等孕婦。

1.2 治療方法 對(duì)照組孕婦術(shù)中單純使用卡前列素氨丁三醇注射液。干預(yù)組孕婦使用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)+術(shù)中聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液,具體如下。

1.2.1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù) 術(shù)前30 min 于放射科行雙側(cè)股動(dòng)脈seldinger 穿刺,將C2 導(dǎo)管及導(dǎo)絲置于雙側(cè)髂髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi),撤出C2 導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)絲引入6～8 mm球囊管,將導(dǎo)管送入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行造影,確定球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,固定球囊管送手術(shù)室。娩出胎兒后將球囊管完全打開,暫時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血,直至剖宮產(chǎn)手術(shù)完成。剖宮產(chǎn)結(jié)束后送放射科取出球囊管,經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)造影,雙側(cè)髂內(nèi)及其分支、雙側(cè)子宮動(dòng)脈顯影良好,未見出血灶。術(shù)后行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺后壓迫止血15 min,行強(qiáng)力繃帶固定。患者絕對(duì)臥床并雙下肢制動(dòng)15 h,雙側(cè)穿刺點(diǎn)沙袋壓迫5 h。

1.2.2 卡前列素氨丁三醇注射液 兩組孕婦均娩出胎盤后立即給予子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液(Pharmacia & Upjohn Company),同時(shí)子宮肌內(nèi)注射縮宮素20 U,使用生理鹽水500 ml+縮宮素20 U 靜脈靜滴維持；術(shù)后常規(guī)靜脈使用縮宮素20 U,根據(jù)宮縮及陰道出血情況與第一次使用卡前列素氨丁三醇注射液間隔15～90 min 可重復(fù)使用。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組孕婦出血情況、手術(shù)時(shí)間以及新生兒窒息情況。出血情況包括術(shù)中出血量、術(shù)后至產(chǎn)后24 h 出血量、分娩總出血量及產(chǎn)后大出血。術(shù)后24 h 內(nèi)出血總量＞1000 ml 診斷為產(chǎn)后大出血；采用阿氏評(píng)分(Apgar)評(píng)估新生兒窒息情況,10 分為正常,4～7 分考慮存在輕度新生兒窒息,＜4 分則考慮存在重度新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦出血情況比較 干預(yù)組孕婦術(shù)中出血量(279.2±13.4)ml、分娩總出血量(406.3±46.7)ml 均少于對(duì)照組的(359.3±14.1)、(512.9±67.9)ml,產(chǎn)后大出血發(fā)生率4.41%(3/68)低于對(duì)照組的15.85%(13/82),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組孕婦術(shù)后至產(chǎn)后24 h出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間以及新生兒窒息情況比較 干預(yù)組手術(shù)時(shí)間(45.7±15.8)min 略短于對(duì)照組的(50.2±21.3)min,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組新生兒窒息率4.41%(3/68)與對(duì)照組的12.20%(10/82)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦出血情況比較(,n)

表1 兩組孕婦出血情況比較(,n)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組手術(shù)時(shí)間以及新生兒窒息情況比較(,n)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間以及新生兒窒息情況比較(,n)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05

3 討論

產(chǎn)后出血是指陰道分娩在胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量＞500 ml 或剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量＞1000 ml［2］,其發(fā)病率約占分娩總數(shù)的2%～3%,是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥,也成為產(chǎn)婦死亡的首要原因之一。產(chǎn)后出血的原因主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙,其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見因素,約占產(chǎn)后出血總數(shù)的 70%～80%。雙胎及胎兒體重＞4000 g 時(shí)子宮過度膨脹,子宮肌纖維過度伸展,影響子宮收縮,是產(chǎn)后出血的高危人群。

近年來動(dòng)脈介入治療在婦產(chǎn)領(lǐng)域的運(yùn)用越來越廣泛。主要運(yùn)用在前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血,有癥狀的子宮肌瘤、子宮腺肌癥、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮頸妊娠等婦產(chǎn)科疾病［3-6］,而且多數(shù)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后存在不同程度的月經(jīng)改變,甚至出現(xiàn)宮腔粘連,導(dǎo)致遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)。臨床發(fā)現(xiàn),雙胎妊娠產(chǎn)后出血特點(diǎn)與胎盤植入和前置胎盤有所不同,其不存在胎盤植入創(chuàng)面,主要為子宮肌纖維過度拉伸后影響子宮收縮,影響血管閉合,在子宮恢復(fù)有力收縮后出現(xiàn)大出血的幾率并不高。因此推測只要能減少胎兒娩出后短時(shí)間的大出血,將大大降低產(chǎn)后大出血幾率。本次研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組孕婦術(shù)中出血量、分娩總出血量均少于對(duì)照組,產(chǎn)后大出血發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組孕婦術(shù)后至產(chǎn)后24 h 出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

卡前列素氨丁三醇注射液是前列腺素PGF2α甲基衍生物,對(duì)妊娠子宮平滑肌有強(qiáng)而持久的收縮作用。卡前列素氨丁三醇注射液注射后在3 min 后起效,需要30 min 才能達(dá)到高峰［7］。本研究中干預(yù)組產(chǎn)婦術(shù)中出血較對(duì)照組明顯減少,這應(yīng)該是雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在娩出胎兒后子宮收縮欠佳這一段時(shí)間的止血作用中起到了重要作用,為卡前列素氨丁三醇注射液的促進(jìn)子宮收縮贏得了時(shí)間,從而減少雙胎剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,降低產(chǎn)后出血率。同時(shí)在本研究中,在胎兒娩出前介入球囊未擴(kuò)張,對(duì)子宮血供影響小,兩組新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。卡前列素氨丁三醇注射液改善子宮收縮后拔除封堵球囊,可以迅速恢復(fù)子宮血液供應(yīng),減少了動(dòng)脈介入治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。產(chǎn)后出血并發(fā)癥主要包括低血壓、貧血、乏力、休克、子宮切除,甚至死亡等,如果不給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理,產(chǎn)婦從發(fā)生產(chǎn)后出血到死亡平均只需2 h。

綜上所述,雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液可有效預(yù)防雙胎妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)出血,值得臨床推廣應(yīng)用。