B 超引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡全子宮切除術后鎮痛及炎性因子的影響研究

嚴愷舒 廖錫強 袁秀儀

目前全子宮切除手術多采用腹腔鏡,在對患者進行腹腔鏡手術的過程中,對患者的身體有一定的恢復效果,產生的創傷面積較小、出血程度較低、術后恢復快,且不易復發,不會影響患者的日常生活［1］,但患者依舊會感受到輕微的疼痛。當下臨床鎮痛模式一般為靜脈自控鎮痛法,使用的藥物大多為阿片類藥物,均使用負荷劑量,從而當藥物盡快達到最低有效濃度,發揮鎮痛效果,但是在實際使用中阿片藥物不良反應較多,例如頭暈、腸蠕動抑制、惡心嘔吐等。為減輕患者痛苦,醫學家們提出了相應的解決方案,即通過B 超引導患者腹橫肌平面阻滯技術,此方法可以對下腹部表層及內部神經產生鎮痛作用,不僅能夠治療患者的病情,還能減輕患者的疼痛感,同時在B 超的引導觀測下,治療位置更加準確,提高了手術的安全系數［2］。通過調查研究發現通過B 超引導的方式能夠有效減少其他藥物的使用劑量,減少身體不良反應的發生,加速患者病情的恢復,因此醫學上可運用此方法對患者進行腹部手術鎮痛法,降低阿片類藥物的劑量,預防不良反應,有利于患者早期進食、早期下床活動,提高患者健康水平。本文將對婦科腹腔鏡手術患者進行研究,總結B 超引導腹橫肌平面阻滯對患者的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2019年3月于本院行腹腔鏡全子宮切除術的50例患者作為研究對象,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,體質量指數(BMI)為(22.5±2.4)kg/m2。采用單雙號法將患者分為觀察組以及對照組,每組25例。對照組年齡40～54歲,平均年齡(47.41±3.22)歲；觀察組年齡41～55歲,平均年齡(48.58±4.36)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉處理 患者入室后建立靜脈通道,接監護儀,常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)等。將右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20090248)0.5 μg/kg與100 ml 生理鹽水混合,對患者進行靜脈滴注30 min［3］。麻醉誘導：依托咪酯(國藥準字H20020511)0.4 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨［上藥東英(江蘇)藥業有限公司,國藥準字H20123332］0.3 mg/kg。麻醉維持：術中血漿靶控丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH,注 冊 證 號H20120408)2～3 μg/ml,瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)2～3 μg/ml,按需靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。同時行麻醉深度監測,觀察患者生命體征,控制患者BIS 在45～55,調節麻醉機參數維持呼氣末二氧化 碳 分 壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術結束后,提供靜脈自控鎮痛泵,舒芬太尼4 μg/kg和托烷司瓊(杭州民生藥業有限公司,國藥準字H20052664)10 mg,用生理鹽水稀釋至100 ml,PCA 泵參數設置為背景劑量2 ml,單次劑量0.5 ml,鎖定15 min。

1.2.2 神經阻滯 觀察組在麻醉后實施超聲引導后路行雙側腹橫肌平面阻滯,過程為：傳統消毒、使用超聲儀對患者進行詳細檢查,探頭進行無菌處理,涂上無菌耦合劑,利用平面內技術,將超聲探頭置于腋中線水平,看清各層腹部結構后,探頭往后移,直至看見腰方肌在腹橫肌淺面,側腹壁肌肉與腰方肌之間,及時注入生理鹽水2 ml,從而確認位置,回抽無血無氣后給予0.25%羅哌卡因25 ml。在腹橫肌筋膜以及腰方肌部分發生藥物沉積,之后再在椎旁間隙擴散,對胸腰段神經根以及更近的部位造成影響,使得組織范圍進一步的擴大。對照組患者開展全身麻醉,在切皮前不采取軀干神經阻滯。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組舒芬太尼用量、術后各時間點VAS 評分、不同時間點血漿IL-6 水平。①評估在治療過程中舒芬太尼用量,以及患者監測術后2、12、24 h VAS 評分：0 提示無痛覺；1～3 分評為輕度疼痛,4～6 分評為中度疼痛,7～10 分評為重度疼痛。②對患者的術前、術后即刻、術后24 h、術后48 h血漿IL-6 情況進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組舒芬太尼用量、術后各時間點VAS 評分比較 觀察組患者舒芬太尼用量少于對照組,術后2、12、24 h VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后48 h,兩組患者VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組不同時間點血漿IL-6 水平比較 術后即刻、術后24 h,觀察組患者血漿IL-6 水平低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；術前、術后48 h,兩組患者血漿IL-6 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組舒芬太尼用量、術后各時間點VAS 評分比較()

表1 兩組舒芬太尼用量、術后各時間點VAS 評分比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組不同時間點血漿IL-6 水平比較(,pg/ml)

表2 兩組不同時間點血漿IL-6 水平比較(,pg/ml)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

由于在手術過程中需要對患者前腹部進行切口治療產生創面,由于附近神經的傳導,導致患者出現疼痛反應。而通過使用B 超手段進行對腹部肌肉神經附近進行阻斷,則可阻滯神經的傳輸,減輕患者疼痛。同時,在應用B 超的時候,使得治療視野更加廣闊,目標位置更加清晰,可安全高效地進行手術,術后創面小,疼痛感大大降低,不易復發,保障了患者術后的日常生活質量。在近幾年的研究中可以看出,通過B 超對患者進行神經的阻滯,減輕患者的疼痛,已經在多個手術中得到了應用,效果甚佳［4］。

在進行手術時,下腹阻滯的創面大部分位于腋下附近或肋緣下端,本次觀察組對患者采用的是后入路方法。臨床部分研究報道表示,實施局部麻醉藥物注射時其藥物擴散以及部分的選擇均會對腹橫肌平面阻滯鎮痛范圍產生影響,運用后入路法進行注藥時則藥物將會向后方開展擴散,從而到達椎旁間隙,此方式在明顯提升鎮痛范圍時又能夠對部分交感神經起到阻斷作用,有利于改善內臟疼痛程度［5］。

通過分析比較,運用B 超引導腹橫肌平面阻滯的觀察組各類評分均優于未使用此治療方法的對照組患者,并且根據患者反應,通過阻滯神經能夠更有效、長時間的達到止痛目的,因此可以認定,阻滯神經方法具有試驗意義。深剖析其能夠長時間止痛的原因,主要因為下腹橫肌附近血管較少,使得患者該部位麻藥吸取慢,從而達到增加其止痛的效果。而當48 h 階段,兩組VAS 評分相近,主要原因是術后兩組患者均同樣使用了止痛泵,因此,評估VAS 評分差異應考慮時間變化等條件。

腹腔鏡下子宮切除手術進行時,疼痛內容包括切口和內臟神經,減小創面可有效緩解患者疼痛,而在患者身體產生創面后觸發機體的應激反應,產生大量炎癥因子。當身體由于創面等原因激發炎性因子時,會使患者出現術后不良反應,影響患者日常生活,阻滯患者的恢復速度［6］。在醫學研究中,炎性因子最主要的成分是IL-6。由于產生創面,炎性因子的產生無法避免。因此,在本試驗中,著重觀察了患者炎性因子產生情況,結果顯示,觀察組患者炎性因子產生較少,對患者產生影響較小。主要原因分析如下。①可能與局部麻醉藥物有關。局部麻醉藥物可通過作用于中性粒細胞參與炎性反應的多個環節而發揮抗炎作用,其能抑制炎性介質的釋放,抑制中性粒細胞的粘附、聚集、遷移、活化及產生氧自由基,減少溶酶體釋放［7］。②對下腹橫肌神經進行阻滯,直接作用于痛覺的初級傳入纖維,降低感覺和交感神經的興奮性,減少相關血漿蛋白的滲出和炎性介質的釋放,起到一定抑制疼痛的作用。③通過阻滯神經,降低了患者的痛感,防止附近神經敏感話,從而導致炎性因子敏感程度降低,最終減輕疼痛?？梢缘贸鼋Y論,此方法比傳統治療方法更加安全高效。

綜上所述,臨床上在腹腔鏡全子宮切除術患者中實施B 超引導下腹橫肌平面阻滯鎮痛效果好,炎性因子水平低,有利于患者術后康復,值得廣泛應用。