椎旁肌間隙入路與后正中入路用于胸腰椎骨折手術治療的效果

劉圣光

脊柱胸腰段處屬于脊柱前凸和后凸移形部,也是應力集中的部位,故而在受到劇烈暴力損害的情況下極易出現骨折［1］。其中,胸腰椎骨折是脊柱外科常見的一種損傷類型,臨床表現多以外傷后局部劇烈疼痛為主訴,同時伴有損傷部位壓痛感。目前,后路椎弓根釘是臨床針對胸腰椎骨折常用的治療手段,該方式雖能較好地幫助患者復位傷椎,但傳統的后正中入路法創傷大、術中出血量大,且術后極易出現腰背肌無力等并發癥,患者預后較差。近年來,隨著微創骨科技術的不斷提高,椎旁肌間隙入路法逐漸在臨床上得到應用,尤其是在胸腰椎骨折手術中,其因具有操作簡單、創傷小、出血少等優勢而廣受到骨科醫生們的一致好評［2］。因此,為了進一步明確該方式的臨床價值,本研究選取2016年9月～2019年9月在本院22例行胸腰椎骨折手術治療的患者實施椎旁肌間隙入路治療,并與后正中入路的療效進行對比,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2019年9月在本院45例行胸腰椎骨折手術治療的患者,根據手術方法不同分為A組(23例)與B組(22例)。A組男16例,女7例；年齡45～74歲,平均年齡(50.63±7.80)歲；骨折原因：墜落8例,交通意外6例,重物壓砸5例,摔傷4例。B組男14例,女8例；年齡44～76歲,平均年齡(51.22±8.27)歲；骨折原因：墜落8例,交通意外6例,重物壓砸5例,摔傷3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準［3］：均為新鮮胸腰椎骨折,受傷時間≤2 周；屬于閉合性胸腰段單個椎體骨折,骨折部位均在T11～L2,；Denis 分型為A 型壓縮性或B 型爆裂性骨折,椎管占位＞1/3 或骨折塊破碎突入椎管。排除標準：有胸腰椎疾病史；伴有脊髓神經損傷；凝血功能異常；因各種原因引起的椎體病理性骨折。患者及家屬對本研究均知情且同意參與,本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組患者均給予全身麻醉(全麻),取俯臥位,術前根據克氏針透視定位法對傷椎進行定位,同時畫出手術部位。A組采取后正中入路方式,根據術前畫線定位以傷椎作為中心點,作一10～20 cm 切口,并依次切開患者皮膚、皮下和腰背筋膜,充分剝離棘突兩側骨膜下的椎旁肌,直至患者椎板、小關節與橫突后側。同時將兩側的椎旁肌依次牽開,充分顯露椎弓根釘進釘點,之后植入椎弓根釘,安置好預彎棒,將復位完全撐開,術中透視確認滿意后沖洗術野,常規放置引流管,最后逐層縫合切口,手術完畢。B組采用椎旁肌間隙入路方式：患者行氣管插管全麻,取俯臥位,并將腹部懸空,采用C 臂機透視定位法定位骨折節段,以骨折平面作為中心,行后正中縱向切口入路,切口約長5～12 cm,切口切開后再依次切開皮膚、皮下組織,深入胸腰筋膜,隨后從患者腰背筋膜表面潛行分離到正中切口旁作一2 cm 的切口。尋找患者最長肌間隙與多裂肌,將胸腰筋膜完全切開,鈍性分離多裂肌和最長肌,使關節突和橫突充分顯露,然后應用電凝剝離患者的小關節突外側,植入椎弓根釘,以及安置預彎棒和撐開復位,術中透視滿意后清洗術野,放置引流管,逐層縫合切口后結束手術。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組術中出血量、手術時間、術后引流量、住院時間、術后并發癥發生情況以及術前、術后1 周腰背部VAS 評分。采用VAS 評價兩組患者術前、術后1 周腰背部疼痛程度,在紙上畫一條直線,分為10 個小段,每小段表示不同程度疼痛,總分10 分,其中0 分表示無痛,10 分表示劇烈疼痛［4］。術后并發癥包括切口感染、腰背部板滯、醫源性腰背疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 B組的術中出血量、術后引流量均少于A組,手術時間、住院時間均短于A組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較()

表1 兩組手術相關指標比較()

注：與A組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術前及術后1 周腰背部VAS 評分比較 術前,兩組患者腰背部VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 周,兩組患者腰背部VAS 評分均較術前降低,且B組的降低程度優于A組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術前及術后1 周腰背部VAS 評分比較(,分)

表2 兩組術前及術后1 周腰背部VAS 評分比較(,分)

注：與同期A組比較,aP＜0.05；與本組術前比較,bP＜0.05

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 B組術后并發癥發生率低于A組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較［n,n(%)］

3 討論

胸腰椎是指T11～L2區域,該區域是承受整個脊柱三維自由度運動及瞬時運動的主要應力部位,也屬于骨折高發區域,其發生率約占脊柱骨折的50%以上［5］。目前,臨床針對該病主要采取胸腰椎骨折手術治療,目的是為解除神經壓迫,恢復脊柱穩定性及解剖系列,以防止后凸畸形與神經功能受到損傷。后正中入路是常見的胸腰椎骨折術式,即切開復位椎弓根釘棒系統實現骨折部位的內固定,但此方式需要將雙側多裂肌、棘肌充分剝離,導致出血量和創傷面積增加,同時還會損傷到肌肉及肌肉深面走行的腰神經后內側旁細小分支,患者術后易留下頑固性腰背部疼痛等并發癥［6］。

近年來,隨著醫學研究者們對胸腰椎骨折入路方式的不斷深入研究,肌間隙入路方式逐漸得到應用,且在骨折外科手術中均獲得良好的效果。本文結果提示,椎旁肌間隙入路方式應用于胸腰椎骨折手術中能減少患者術中出血量、手術時間及縮短術后康復時間。主要因為椎旁肌間隙入路是在肌間隙內完成相關顯露操作,無需將椎旁肌進行剝離,在手術過程中,患者的腰背肌功能幾乎不受任何影響,因此患者術后恢復較快。椎旁肌間隙入路治療能有效減輕胸腰椎骨折患者術后疼痛程度,減少并發癥發生,有利于促進機體盡早康復。椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術中的優勢主要體現在以下幾點：①在術中無需對多裂肌和棘肌進行起止點剝離操作,術后不會引起瘢痕組織；②以最長肌和多裂肌間隙部位作為入口可有效避免對橫突與關節突關節部位的穿支血管產生影響,繼而降低術中出血量,減少術后引流量；③經由椎旁肌入路可完整保留多裂肌,減少肌肉受到的牽拉力度,從而有效減輕患者術后腰背部疼痛,早期進行康復鍛煉；④此入路方式能較好地保護多裂肌深面神經,防止多裂肌神經改變方式,進而減少術后腰背部疼痛及腰背部板滯發生,提高患者預后生活質量［7,8］。

綜上所述,采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的效果更顯著,可有效減少患者術中出血量,縮短手術時間及術后康復時間,同時能緩解患者術后疼痛感,減少并發癥發生。