腹針治療非典型抗精神病藥物所致肥胖的治療效果觀察

李 雪 朱 虹 房 萌 寧艷哲 趙 爽 尹冬青*

(1.首都醫科大學附屬北京安定醫院 國家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088； 2.首都醫科大學人腦保護高精尖創新中心,北京 100069)

精神分裂癥是精神科常見的重性精神疾病，患者需長期服用抗精神病藥物來控制病情。目前臨床常用的非典型抗精神病藥物(second generation of antipsychotics，SGAs)治療效果明確，與傳統藥物相比，較少出現錐體外系綜合征、遲發性運動障礙，但代謝問題相對突出。有研究[1]顯示，服用SGAs的患者肥胖及糖尿病發生率高達60%，約有35.3%會出現代謝綜合征[2]。長期肥胖會影響患者的軀體健康，降低患者服藥的依從性，影響疾病及社會功能的恢復，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[3]。目前常見的干預措施包含健康教育、生活干預、藥物治療，但精神疾病患者難以長時間配合生活干預，藥物治療會伴隨更多的不良反應和誘發合并癥，安全性和有效性尚不明確。針灸作為一種綠色、健康的方法，在治療肥胖癥方面具有一定的優勢。本研究以服用SGAs所致肥胖患者為觀察對象，對比腹針與健康指導對患者體質量、體質量指數(body mass index,BMI)、腰圍及血脂的影響，探討腹針的臨床治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月至2019年8月間首都醫科大學附屬北京安定醫院診治的服用非典型抗精神病藥物所致肥胖患者60例為研究對象。根據年齡、性別、病程、既往肥胖時間組間均衡的原則，分為治療組和對照組，每組30例。治療組中男性16例，女性14例，年齡20～53歲，平均年齡(39.33±12.2)歲；病程1～30年，平均病程(12.93±9.64)年；既往肥胖時間0～12年，平均肥胖時間(3.42±3.06)年。對照組中男性14例，女性16例，年齡18～54歲，平均年齡(30.30±12.14)歲；病程1～30年，平均病程(9.23±9.32)年；既往肥胖時間0～13年，平均肥胖時間(2.51±3.32)年。

1)診斷標準:①依據2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試用)》[3]中提出的中國成人超重和肥胖的體質量指數界限值為診斷標準，BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm;②服用抗精神病藥物前無明顯體質量增加，BMI<24 kg/m2，服用抗精神病藥物后出現體質量增加，BMI≥24 kg/m2。

2)納入標準:①符合符合國際疾病分類第10次修訂本(The International Classification of Diseases-10th Revision,ICD-10)[4]有關精神分裂癥的診斷有關精神分裂癥的診斷標準，既往或當前連續服用抗精神病藥物(奧氮平)1個月以上；②符合肥胖癥診斷，服用抗精神病藥物前無肥胖病史，服藥后BMI≥24 kg/m2，男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm；③經藥物治療后病情穩定，能配合治療者；④年齡18～55歲；⑤患者本人及家屬簽署知情同意書。

3)排除標準:①有嚴重的心、肺、肝、腎、腦、周圍神經等合并癥或合并其他嚴重原發性疾病者；②有針灸禁忌證的患者，如過度疲勞、精神高度緊張、饑餓、出血性疾病，或常自發性出血，損傷后不易止血，皮膚感染、潰瘍、瘢痕組織的患者；③非精神藥物所致肥胖，如神經內分泌疾病所引起的肥胖；④已接受其他有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；⑤妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女；⑥不愿意合作者(不能配合健康教育及未按規定治療而影響治療效果者)。

1.2 治療方法

將符合入組標準的患者，按照數字表法隨機分為對照組(健康指導)和治療組(腹針配合健康指導)。

1)對照組:以健康宣教為主，患者統一飲食標準，少吃零食、點心，控制食欲，每餐吃七分飽，不暴飲暴食，不一餐過飽，不要漏餐，每餐細嚼慢咽，餐后可加水果滿足進食欲望。每日進行60 min的運動鍛煉，以快步走路為主，減少臥床的時間。觀察周期為8周。

2)治療組:在健康指導基礎上加用腹針治療。取穴：中脘、下脘、氣海、關元、天樞、滑肉門、外陵、大橫、水分、氣穴；患者采用仰臥位，充分暴露腹部，直尺測量取穴，常規消毒皮膚，用0.2 mm×40.0 mm一次性腹針專用針，垂直皮膚進針。其中引氣歸元深刺(針具刺入較深的皮下組織，不刺入腹腔，針尖有抵觸感)，其余穴位中刺(針具刺入腹部脂肪層)，進針后不進行提插捻轉的補泄操作，留針30 min，針刺結束后按進針順序起針，用無菌干棉簽按壓。針刺至少在飯后半個小時進行，每周3次，治療周期8周。

1.3 觀察指標

觀察體質量、腰圍、BMI、總膽固醇、三酰甘油的變化。觀察節點：治療前、治療第28天、治療第56天。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況比較

兩組患者年齡(t=1.3，P=0.2)、性別(χ2=0.27，P=0.6)、病程(t=1.51，P=0.14)、既往肥胖時間(t=1.09，P=0.28)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組體質量、腰圍及BMI比較

對兩組治療前、治療第28天、治療第56天體質量、腰圍、BMI進行重復測量方差分析，詳見表1。

表1 兩組不同時間點體質量、腰圍、BMI比較

ItemGroupBaselineThe 28th dayThe 56th dayGETETime×groupFPFPFPBody weight/kgControl83.99±9.9083.27±9.25?82.70±9.45?Therapy84.40±8.6781.82±8.00?79.27±8.06?0.820.3759.370.0029.880.00Waist circumstance/cmControl107.27±11.86105.77±12.60?105.28±12.28?Therapy108.76±8.5898.18±6.98?95.73±7.10?4.330.0467.920.0037.240.00BMI/(kg·m-2)Control30.63±2.0130.34±2.27?30.13±2.40?Therapy29.92±2.1128.99±2.23?28.08±2.26?6.040.0260.800.0019.850.00

*P<0.05vsbaseline;BMI：body mass index;GE: grouping effect;TE: time effect.

兩組體質量組間主效應差異無統計學意義(F=0.82，P>0.05)，時間主效應差異有統計學意義(F=59.37，P<0.001)，時間與組間存在交互作用(F=29.88，P<0.001)，進一步兩兩比較分析發現，兩組體質量在治療前、治療第28天相比，差異無統計學意義(P>0.05)，在第56天兩組差異有統計學意義(P<0.05)。治療組在治療后各時間點與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組在治療后各時間點與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

腰圍兩組組間主效應、時間主效應差異有統計學意義(F=67.92，P<0.001；F=4.33，P<0.05)，時間與組間存在交互作用(F=37.24，P<0.001)，進一步兩兩比較分析發現，兩組腰圍在治療前差異無統計學意義(P>0.05)，在第28天、第56天兩組間的差異有統計學意義(P<0.05)。治療組在治療后各時間點與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組在治療后各時間點與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

BMI兩組組間主效應、時間主效應差異有統計學意義(F=60.80，P<0.001；F=6.04，P<0.05)，時間與組間存在交互作用(F=19.85，P<0.001)，進一步兩兩比較分析發現，兩組BMI在治療前差異無統計學意義(P>0.05)，在第28天、第56天兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。治療組在治療后各時間點與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組在治療第28天與治療前相比，差異無統計學意義(P>0.05)，治療第56天與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組總膽固醇、三酰甘油比較

對兩組治療前、治療第28天、治療第56天總膽固醇、三酰甘油進行重復測量方差分析，詳見表2。

三酰甘油兩組組間主效應、時間主效應差異有統計學意義(F=13.08，P<0.001；F=4.89，P<0.005)，時間與組間不存在交互作用(F=1.28，P>0.05)，進一步兩兩比較分析發現兩組三酰甘油在治療前、治療第28天相比，差異無統計學意義(P>0.05)，在第56天兩組差異有統計學意義(P<0.05)。治療組在治療后各時間點與治療前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，對照組在治療后各時間點與治療前相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。

總膽固醇兩組組間主效應無統計學意義(F=0.03，P>0.05)，時間主效應差異有統計學意義(F=19.85，P<0.001)，時間與組間存在交互作用(F=8.58，P<0.001)，進一步兩兩比較分析發現兩組總膽固醇在治療前、治療第28天、治療第56天相比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療組在治療后各時間點與治療前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，對照組在治療后各時間點與治療前相比差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時間點總膽固醇、三酰甘油比較

ItemGroupBaselineThe 28th dayThe 56th dayGETETime×groupFPFPFPTG/(mmol·L-1)Control2.58±1.162.28±1.18?2.21±1.18?Therapy2.15±0.901.85±0.85?1.51±0.74?4.890.0313.080.001.280.27TC/(mmol·L-1)Control4.64±1.614.50±1.40?4.43±1.34?Therapy4.95±1.484.52±1.03?3.95±0.89?0.030.8719.850.008.580.00

*P<0.05vsbaseline;TG: triglyceride；TC: total cholesterol；GE: grouping effect;TE: time effect.

3 討論

幾乎所有SGAs都會引起體質量增加，增加程度不同。有一項Meta分析[5]納入150個短期研究的21 533例服用抗精神病藥物的患者，比較SGAs和氟哌啶醇對體質量增加的影響，結果同氟哌啶醇相比，多數SGAs引發體質量增加風險高于氟哌啶醇，其中奧氮平及氯氮平引起體質量增加最明顯。奧氮平在臨床上更常用，奧氮平可導致食欲旺盛及體質量增加，約80%的患者體質量增加達7%以上，研究[6]顯示在奧氮平治療3周到12個月內，患者平均體質量增加3.8～16.2 kg，顯著增加罹患糖尿病及心腦血管疾病風險[7-8]。有研究[9]顯示住院精神分裂癥患者未來10年心血管的發生率為6.7%，長期服用奧氮平的患者心血管疾病風險是普通人的2～3倍，比正常壽命提前20～30年死亡[10]。

抗精神病藥物引起的代謝障礙患病率逐年上升，其原因可能是吸煙，不良飲食習慣、久坐和懶動、藥物治療過程中出現的生物和遺傳因素與代謝功能相關的基因重疊等[11-12]?？咕癫∷幬镎T發體質量增加發生機制尚未明確，目前研究[13]顯示多與神經遞質如脂聯素、瘦素、生長激素釋放肽及胰島素抵抗等有關。近年來炎性反應病因學理論備受關注，肥胖患者會產生胰島素抵抗，進展為代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)，脂肪組織參與的亞臨床炎性反應在MS的發生、發展中起重要作用，從某種意義上講，代謝綜合征也是一種低度全身性炎性反應狀態。另外，脂肪細胞分泌的腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)、干擾素γ(interferon-γ，INF-γ)等，通過血液和(或)旁分泌的作用干擾胰島素的信號轉導，影響胰島素敏感性，導致胰島素抵抗，誘發糖尿?。灰鹬痉纸鈱е卵杏坞x脂肪酸增多，出現血脂異常[14-15]。

肥胖癥屬中醫“肥滿”、“痰濕”范疇，病位在脾、腎，屬本虛標實之癥，多因過食肥甘、缺乏運動導致陽氣虛衰，痰濕偏盛。抗精神病藥物所致肥胖，食欲亢進是胃火熾盛表現，體質量增加是脾虛濕盛表現，病情遷延會導致脾腎兩虛，痰濁瘀血內生。中醫治療以清胃瀉熱，健脾化濕法來抑制食欲、降低體質量。

腹針療法是薄智云[16]創立的以神闕調控系統為核心，通過針刺腹部穴位來治療全身疾病的微針療法。腹針理論認為，人之先天，從無形的精氣到胚胎形成，完全依賴于神闕系統，神闕系統對機體具有宏觀調控作用，能夠調節內分泌及新陳代謝。腹針理論突出“辨證論治”和“治病必求于本”的學術思想，具有“處方標準化、操作規范化、辨證條理化”的基本特點。一個腹針治療單純性肥胖臨床治療效果的Meta分析[17]提示腹針與體針治療單純性肥胖治療效果相同，腹針的治療效果優于藥物及飲食、運動治療；張蕾等[18]的研究提示腹針能調節奧氮平肥胖患者瘦素信號的轉導能力，改善機體對瘦素的敏感性，調節脂聯素分泌，抗炎、抗氧化，促進脂代謝，降低體質量。

本研究的腹針處方以中脘、下脘、氣海、關元為主穴，四穴在腹針理論中稱為“引氣歸元”，具有培補元氣的作用。中脘為胃之募穴、八脈交會之臟會，下脘是脾經與胃經之交會穴，兩穴屬中焦，具有健脾和胃、理氣化濕的作用，研究[19]顯示，針刺中脘、下脘穴，能提高胃腸蠕動功能，調節胃動力；氣海為盲之原穴，關元為小腸募穴，兩穴屬下焦，具有益腎固精，補益回陽的作用，四穴合用，以后天養先天，能起到治心肺、調脾胃、補肝腎的作用?；忾T、外陵同屬足陽明胃經的穴位，分布于神闕上下，能通調氣血，疏通經氣，與引氣歸元合用，有通腑奇效；天樞歸屬足陽明胃經，是大腸經募穴，具有調節腸道功能失常的作用；大橫可調節臟腑功能，健脾祛濕，氣穴可培元固本，水分可利水祛濕。諸穴合用，能溫補腎陽，使體內脂膏得以運轉，避免沉積，還能清除胃腸實熱，加速脂膏的排泄，因此能降低患者的腰圍及BMI。除此之外，針刺能減輕饑餓感，控制食欲，促使機體分解脂肪，加快血液流變速度，在一定程度上能起到降血脂的作用。

本研究為初步探索性研究，后續研究將進一步擴大樣本量對本實驗結果進行補充，一方面可擴大觀察指標，不僅包括臨床指標(如血糖、血壓)，還可進一步深入地進行機制相關指標的研究，如肥胖相關因子、腸道菌群等進行檢測。部分指標對比，差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能與治療時間短、觀察周期短(僅觀察2個月)、抗精神病藥物的作用機制有關。今后的研究將進一步探索針刺治療前后患者的中醫證候要素變化，根據不同證候學特點，選取不同治療方式，同時對其潛在機制，如脂聯素、瘦素、IL-6等多個因素變化進行研究，從而能更有效的解決患者代謝問題。