關于企業補充醫療保險管理的思考

文/楊迦

在基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度是非常有必要的，是完善我國基本醫療保障體系的重要內容。目前，為了加強補充醫療保險的管理，很多企業已經嚴格按照國家和地方有關政策，建立了單位的補充醫療保險制度制定，并制定了相應的管理辦法。其中管理方式主要包括企業自行管理和引入第三方專業機構管理兩種，但在企業管理的過程中，仍然存在著一些問題。

一、建立企業補充醫療保險的重要性

我國基本醫療保險制度目前只能滿足較低水平的基本醫療需求，由圖1可以看出，截至2019年11月，我國基本醫保保險累計基金收入有22077.03億元，總支出18672.73億元，同比分別增長22.22%和26.60%。并且，自2018年4月我國醫保基金支出同比增速超越基金收入以來，支出增速持續高于收入增速，醫保基金承壓問題亟待解決，而補充醫療保險是基本醫療保險的有力補充，同時也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。因此，企業建立補充醫療保險是非常必要的，主要體現在以下方面：

圖1 2016-2019年我國基本醫療保險累計基金收入及增速狀況

（一）基本醫療保障性不足

目前，職工基本醫療保險實行“低水平、廣覆蓋”的原則，無法滿足職工的實際醫療需求，特別是患有重大疾病的患者，昂貴的進口藥物、自費診療項目等，已經超出了基本醫療保障體系的覆蓋范圍，職工患者的經濟負擔仍然較重，保障性有待于進一步提高[1]。以北京地區為例，北京大病醫保城鎮職工是由單位統一進行參保，每月從職工工資中扣除，當自付醫療費用部分大于大病醫療保險的起付標準，超出的費用則可以使用大病醫保報銷。表1為北京城鎮職工大病醫保的報銷方法。

表1 大病醫保為基礎醫療保障提供有效補充情況

從表1可以看出中國普通職工醫保和居民醫保可以涵蓋一般疾病的醫療支出，而補充的大病醫保則減輕了普通民眾患大病導致的高額醫療費用負擔。

（二）國家政策支持

國家給予相應的政策鼓勵，在財政部、勞動保障部《關于企業補充醫療保險有關問題的通知（財社〔2002〕18號）》中指出，企業根據國家的相關規定在規定時間內繳納各項社會保險，也可依照企業實際情況自行決定是否需要建立補充醫療保險。

企業補充醫療保險是在職工基本醫療保險基礎上建立起來的，企業職工就醫住院費用，除基本醫療保險報銷部分外，個人承擔費用可以使用補充醫療保險給予一定的費用補助，因此企業職工繳納補充醫療保險可有效減輕個人負擔的醫療費用。

此外，《財政部、國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》已經對企業補充醫療保險中的各項規定做了詳細解釋，從2008年起，在國家政策規定范圍內，受聘企業員工和已經在企業中任職的人員所繳納的補充醫療保險費用、補充養老保險費用，繳納費用的標準為不超過企業員工工資總收入的百分之五。

（三）促進企業可持續發展

企業在社會基本醫療保障基礎上建立補充醫療保險制度，可以減輕患有慢性病、特定疾病、重大疾病等的員工的醫藥費負擔[2]。

同時作為一項福利，企業員工在參加基本醫療保險的同時，在企業經營狀態良好的情況下，為員工繳納補充醫療保險，建立雙重醫療保險制度有利于補充國家醫療保險賬戶中的資金，同時有利于增強員工對企業的認同感，員工的身體健康有了保障，消除了后顧之憂，員工的工作積極性被充分調動起來，有利于企業發展生產。

二、建立補充醫療保險制度后如何管理

補充醫療保險在大型企業中發揮著重要的保障作用，它是企業員工除基本醫療保險之外的第二道保障。建立補充醫療保險制度時，可根據自身的經營狀況和企業員工的情況來選擇適合企業自身的補充醫療保險模式。

（一）管理模式的選擇

企業自行管理，是指企業醫保管理部門設立專戶管理，優點是自主性強，管理費用低，但可能存在不規范、不嚴謹等情況。具體表現在：1.企業把關摻雜人情因素；2.企業沒有專業的軟件，統計不準，也耗時；3.補充醫療保險的政策非常專業，而且容易隨醫療政策的變動而調整，由圖2可以看出，設立的醫改文件數量非常之大，所以需要長期懂行的經辦，尤其是要有醫務知識，但是企業一般是不會有醫務知識的人才。

委托第三方專業機構管理，優點是：1.完善的系統流程，保證管理過程的規范性、嚴謹性，提高運作效率；2.專業的人才保證報銷材料、報銷行為的真實性，降低企業運作的風險；3.非企業內部管理，能避免人情關系，減少企業內部矛盾。

綜上，補充醫療保險資金的管理模式建議采取委托第三方專業機構管理的模式[3]。

企業可通過招標的形式，引入第三方專業機構參與補充醫療保險的管理，委托業務管理范圍包括門診醫藥費報銷、增加綠色通道、健康咨詢、專家講座、體檢服務、就診陪護和建設企業醫務室等。

為健全補充醫療保險基金的管理，對內，企業可設立補充醫療保險管理小組，主要負責對補充醫療保險相關事宜進行管理和監督。

醫療管理小組可由公司分管補充醫療保險工作的領導和辦公室、財務管理處、人事處、工會等多部門負責人組成，以加強企業對補充醫療保險的管理[4]。

對外，企業可要求第三方專業機構每月定期匯報補充醫療保險資金的使用情況；每年安排外部審查機構對企業委托的第三方專業機構進行現場核查，以保證第三方專業機構的服務質量。

圖2 2019相關機構已發布醫改文件的數量統計圖

（二）補充醫療保險形式的選擇

1.商業醫療保險

保險公司根據大數法則，對基礎數據的分析制定理賠條款和保險費率，同時從承保方案上控制風險，對客戶也進行一定的篩選。對于保險公司來說，費率厘定的平衡點決定盈利或虧損；對于企業來說，也需要在保障范圍和保費之間找到平衡點[5]。

商業健康保險發展增速明顯高于社會醫療保險，因而是補充醫療保險的一種重要形式。

2.補充醫療保險基金（第三方專業機構管理）

保險公司作為第三方管理者身份出現，負責對企業醫療保障方案提供理賠管理、技術支持等一系列服務項目。本質上，管理權還是在企業，對特殊情況可以特殊處理，有更多的自主權。委托第三方專業機構管理補充醫療保險基金，符合政策規范，2018年中國銀保監會開列“負面清單”，但并未禁止基金托管型的產品。

三、補充醫療保險管理中存在的問題

目前，補充醫療保險管理中會存在部分員工套取補充醫療保險基金的情況：

1.無醫療行為，購買醫療票據。

2.虛構醫療行為，偽造醫療文件和票據。

3.冒名頂替就醫。

4.串換藥品、醫療耗材等。

四、解決措施

為規范企業員工對補充醫療保險基金的報銷，避免產生套取補充醫療保險基金的行為，可參照以下方法進行規范管理：

（一）設立不同等級的保障制度

對于不同需求的員工，比如退休員工和在職員工、一般員工和患有重大疾病的員工，設立不同的保障制度，讓補充醫療保險的保障體現真正的價值[6]。每年可對年度理賠報銷數據進行多維度的分析，比如門診、住院、重疾等不同情況，分析醫療費用支出結構，進而不斷優化補充醫療保險的保障制度。如表二、表三所示，以北京地區為例，針對在職和退休員工有著不同的門診和報銷比例。

表二 城鎮職工醫保門診報銷比例最高限額

表三 城鎮職工醫保住院費用報銷比例最高限額

（二）指定醫院

指定醫院為公立性醫院，盡可能保證醫療行為的真實性。限定了員工看診醫院范圍，除了能保證醫療行為的真實性之外，還能在一定程度上保障員工的利益，避免員工因前往不正規醫院就診產生高額的不合理醫療費用，增加醫療負擔。

（三）報銷票據的規定

按照財政部、衛生部關于印發的《醫療收費票據使用管理辦法》(財綜〔2012〕73號)要求，醫療機構在門診、急診、急救、體檢以及患者住院過程中收取診查費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、床位費、護理費、衛生材料費、藥品費(包括西藥費、中草藥費、中成藥費)、藥事服務費、一般診療費、急診觀察費、住院收費以及其他門診費用時，應當向付款方開具醫療收費票據，并加蓋本單位財務章或收費專用章。

（四）大額費用報銷，增加審核材料

對超出某一金額的大額醫藥費用報銷，除了需額外提供費用明細清單和病歷之外，還需提交相關部門負責人審核通過后方可申請報銷。

（五）費用公示制度

通過企業內部公示欄或內部網絡，按月或者按季度，對員工累計報銷金額進行公示。

（六）風險排查

企業可根據業務開展周期和實際情況，建立風險排查機制，每月/季度檢查資金使用及剩余情況，每月抽查員工報銷明細等。

（七）建立關于補充醫療保險制度的相關處罰機制

如發生弄虛作假，偽造報銷憑證、費用單據騙取醫療報銷資金的，企業除追回騙取資金金額，并追究相應責任，撤銷員工應當享有的補充醫療保險福利。

五、結語

企業為進一步完善員工多層次的醫療保障體系，健全醫療保險制度，可在基本醫療基礎上，建立補充醫療保險制度。補充醫療保險可選擇第三方專業機構進行管理，以保證補充醫療保險的管理更加規范。