超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯在骨科手術中的應用

吳雷

（河南省許昌市中心醫院 許昌461001）

骨科手術是臨床常見外科手術，術后易出現疼痛癥狀，引起患者免疫、消化、呼吸、內分泌、循環等系統并發癥，不利于術后恢復[1]。通過圍手術期鎮痛緩解術后疼痛癥狀以減少術后并發癥是新型鎮痛理念，而神經阻滯麻醉在術中、術后鎮痛方面均有獨特優勢[2]。超聲引導應用于神經阻滯有助于準確定位，減少局部麻醉用藥，降低并發癥發生率[3]。本研究選取我院擬行骨科手術患者，給予超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉，旨在改善骨科圍手術期鎮痛效果。現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年4 月～2019 年3月收治的骨折患者92 例，擬行骨科手術，采用隨機數字表法分為神經阻滯組和全麻組，各46 例。全麻組男27 例，女19 例；年齡38～52 歲，平均（44.86±3.27）歲；骨折類型：股骨粗隆骨折33 例，股骨頸骨折13 例。神經阻滯組男26 例，女20 例；年齡37～53歲，平均（45.14±3.35）歲；骨折類型：股骨粗隆骨折34 例，股骨頸骨折12 例。兩組基線資料（性別、年齡、骨折類型）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：（1）符合骨科手術指征，擬行髖部骨折手術；（2）年齡＜60 歲；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）麻醉藥物禁忌證；（2）合并神經系統疾病；（3）合并肝腎功能異常。

1.3 麻醉方法 兩組均行髖部骨折手術。全麻組行氣管插管全麻，誘導期：丙泊酚（國藥準字H20163405），靜注1.0～1.5 mg/kg；維庫溴銨（國藥準字H20063122），靜注0.1 mg/kg；瑞芬太尼（國藥準字H20143315），靜注3～4 μg/kg。維持期：氣管插管后給予1%丙泊酚，持續靜脈泵注10～15 ml/h；吸入體積分數 0.015～0.020 七氟烷（國藥準字H20173007）；間斷靜注瑞芬太尼。神經阻滯組行超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉。取健側臥位，常規消毒，穿刺點取L3～L4間隙約4 cm 處，以1%利多卡因（國藥準字H32023258）行局部浸潤麻醉；選擇美國SonoSite 公司生產的便攜式超聲儀進行超聲引導，低頻超聲探頭（2～5 MHz）置于橫突垂直平面，超聲圖像顯示高回聲影，于L3、L4節段距橫突頂端1.5 cm 左右處可見稍高回聲橢圓形影像，即腰叢神經橫斷面；探頭置于圖像正中，從此處進針，注射0.5%羅哌卡因（國藥準字H20090270）20 ml 至橢圓形回聲影像周圍；探頭置于髂后上棘至髂后上棘與股骨大轉子連線中點，可見完整髂骨聲影，探頭下移，顯現骶骨，髂骨與骶骨間高回聲橢圓形影像為骶叢神經；移動探頭至骶叢神經中央，注射15 ml 0.5%羅哌卡因至橢圓形周圍。確認神經阻滯成功，給予右美托咪定（國藥準字H20183220），靜注15 min，0.2 μg/（kg·h），維持警覺/鎮靜評分（OAA/S）＜4 分；給予鼻導管吸氧，3 L/min。兩組術后均給予鎮痛，若術后血壓持續上升，且收縮壓＞160 mm Hg，靜注尼卡地平（國藥準字H41024922）10 μg/kg，若收縮壓＜90 mm Hg，則靜注麻黃堿（國藥準字H32020051）5 mg。

1.4 觀察指標 （1）兩組各時段血流動力學比較：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；各時段為術前（T0）、靜注右美托咪定或氣管插管即刻（T1）、手術切皮即刻（T2）、手術開始20 min（T3）、手術開始60 min（T4）。（2）兩組血管活性藥物使用劑量、次數比較。（3）兩組疼痛程度比較：采用視覺模擬法（VAS）評估兩組術后6 h、24 h 疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表明疼痛程度越嚴重。

1.5 統計學分析 數據采用SPSS22.0 統計學軟件分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 兩組T0、T4 時HR、MAP 比較無顯著差異（P＞0.05），神經阻滯組的T1、T2、T3 時HR、MAP 低于全麻組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

表1 兩組血流動力學比較

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min） 神經阻滯組4678.61±7.0572.41±9.9470.37±8.9668.39±7.2874.05±8.67全麻組4678.34±6.8989.37±10.9282.55±10.4380.91±9.3471.28±10.01 t 0.1867.7906.0087.1711.419 P 0.853＜0.001＜0.001＜0.0010.159 MAP（mm Hg） 神經阻滯組46110.27±10.31105.06±9.63101.42±10.1693.67±8.49101.75±10.41全麻組46112.33±11.08121.60±11.37129.44±14.97106.32±10.82102.33±10.35 t 0.9237.52910.5046.2380.268 P 0.358＜0.001＜0.001＜0.0010.789

2.2 兩組血管活性藥物使用劑量、次數比較 神經阻滯組麻黃堿及尼卡地平使用劑量、次數均低于全麻組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血管活性藥物使用劑量、次數比較

表2 兩組血管活性藥物使用劑量、次數比較

組別 n 劑量（μg麻）黃 堿次數（次） 劑量（μg尼）卡 地平次數（次）神經阻滯組461.22±0.580.68±0.3310.29±3.050.42±0.19全麻組466.37±1.051.72±0.6735.58±5.070.89±0.32 t 29.1199.44428.9908.566 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組疼痛程度比較 術后6 h 神經阻滯組疼痛評分為（1.25±0.34）分，全麻組為（3.08±0.52）分，神經阻滯組較全麻組低（t=19.977，P＜0.001）；術后24 h 神經阻滯組疼痛評分為（2.16±0.58）分，全麻組為（4.13±0.71）分，神經阻滯組較全麻組低（t=14.574，P＜0.001）。

3 討論

氣管插管全麻應用于骨科手術，術中易出現血流動力學波動，術后呼吸功能恢復較慢，同時氣管插管會造成咽喉疼痛，從而影響術后康復[4～5]。神經阻滯麻醉對機體功能影響較小，有助于患者平穩渡過圍手術期，且神經阻滯麻醉經神經導管給藥，作用直接，有助于降低外周神經損傷，有較強特異性[6～7]。通過超聲引導可清晰顯示神經結構，進行準確定位，有助于明確藥物擴散情況，增強阻滯麻醉效果，減少機體損傷，對患者術后恢復有積極作用。本研究結果顯示，T1、T2、T3 時段神經阻滯組HR、MAP 均低于全麻組，神經阻滯組麻黃堿、尼卡地平使用劑量及次數均低于全麻組（P＜0.05），表明超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉應用于骨科手術，可穩定患者血流動力學，減少血管活性藥物使用劑量與次數。其原因在于氣管插管全麻在插管、拔管時對患者機體刺激大，而超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉可較完善阻滯傳入神經，在手術操作刺激時疼痛信號改變較小，減小不同時間點手術不同強度刺激造成的血流動力學波動。

術后疼痛是影響骨科手術術后恢復的重要原因[8]。本研究結果顯示，術后6 h、24 h 神經阻滯組VAS評分低于全麻組（P＜0.05）。表明超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉有助于降低術后疼痛程度。這主要是由于超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉鎮痛效果持久、完善。相較于傳統腰叢、骶叢神經阻滯麻醉，通過超聲引導可清楚顯露骶叢、腰叢神經，準確給藥，避開重要血管臟器，有助于避免嚴重并發癥。綜上所述，超聲引導下腰叢、骶叢神經阻滯麻醉應用于骨科手術圍手術期，可穩定血流動力學，減少血管活性藥物使用劑量與次數，降低術后疼痛程度。