PiCCO 聯合被動抬腿試驗預測感染性休克容量反應性研究

梁偉燦 梁福攸 張宗綿

（廣東省佛山市南海區人民醫院 佛山528200）

近年來，臨床對容量反應性的認識逐漸完善，被動抬腿試驗（Passive Leg Raising Test,PLRT）也得到廣泛的研究和應用[1]。容量反應性是指患者對快速擴容的反應性，可反應患者前負荷儲備的狀態。良好的容量反應性提示患者可適用擴容治療[2]。對有容量反應性的患者進行液體輸注可使其心排血量和心臟前負荷得到明顯改善[3]。PLRT 是一種模擬式的快速液體沖擊補液方法，具有安全、簡便、易操作、副作用小的優點[4]。本研究探討脈搏指示連續心輸出量 （Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO）聯合被動抬腿試驗對感染性休克患者容量反應性的預測作用，以期為臨床容量治療提供更多思路和依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診重癥病區2015 年6月～2019 年6 月收治的感染性休克患者50 例為研究對象。其中男28 例，女22 例；年齡57～76 歲，平均（67.3±8.7）歲。根據補液試驗反應情況，將患者分為有反應組和無反應組，結果有反應組23 例，無反應組27 例。兩組性別、年齡等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：根據美國重癥醫學會（SCCM）及胸科醫師協會（ACCP）診斷標準確診為感染性休克。（1）存在全身性炎癥反應；（2）伴有急性意識障礙或器官組織低灌注；（3）有明顯的感染灶；（4）血液培養可發現致病微生物生長；（5）收縮壓大幅下降或低于90 mm Hg，并且經復蘇治療無法恢復。患者及家屬知曉研究內容，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：研究期間死亡患者；合并顱腦外傷、腦血管損傷、神經源性休克患者；存在抬腿禁忌證、補液試驗禁忌證及股動脈置管禁忌證患者；患者或家屬拒絕PiCCO 置管治療。

1.3 PiCCO 聯合PLRT 試驗 所有患者按照感染性休克指南進行治療。治療方法包括早期液體復蘇治療、血管藥物治療、抗感染治療等，根據患者情況給予補充紅細胞、控制血糖和糖皮質激素藥物治療等。留置股動脈PiCCO 導管及中心靜脈導管，分別將導管與溫度探頭及監護儀連接，監測心輸出量（Cardiac Output,CO）、每搏輸出量（Stroke Volume,SV）等參數。當患者出現組織低灌注或血流動力學異常指征時，進行PLRT 及補液試驗。指征如下：（1）患者收縮壓＜90 mm Hg 或血壓下降大于40 mm Hg；（2）心動過速；（3）尿量低于0.5 ml/（kg·h），且持續超過1 h；（4）乳酸高于2.0 mmol/L。PLRT 及補液試驗方法：患者取半臥位，將床頭抬高45°，平放床尾，以熱稀釋法經中心靜脈推注冰生理鹽水15 ml 3次，記錄動脈收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、脈壓（PP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）等參數，記錄3 次，取平均值。然后將床頭放平，患者取平臥位，床尾抬高45°，持續1 min，監測記錄上述參數。之后將床頭抬高45°，患者再取半臥位，去除PLRT 效應，記錄上述監測參數。然后進行補液試驗，于10 min 內完成250 ml 生理鹽水滴注，再監測記錄上述參數。進行補液試驗后，SV增加大于10%則認為有容量反應性，之后擴容，直到患者尿量大于0.5 ml/（kg·h）或MAP 高于65 mm Hg。若患者在之后仍出現試驗指征，可再次進行試驗。

1.4 觀察指標 通過患者的容量反應性，依據患者每搏輸出量增加大于10%為有容量反應的標準，將患者分為有反應組和無反應組。測定并比較兩組被動抬腿試驗及補液試驗前后動脈收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、脈壓（PP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）等參數。采用受試者工作曲線（ROC）評價PiCCO 聯合PLRT 試驗對容量反應性的預測價值。PLRT 前后CVP 的變化值記為PLRT-ΔCVP，PLRT 誘 導 脈 壓 變 化 率 記 為PLRT-ΔPP，PLRT 誘 導 每 搏 量 變 化 率 記 為PLRT-ΔSV。

1.5 統計學分析 采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據。計量資料用（）表示，行t 檢驗。PLRT 聯合PiCCO 對容量反應性的預測價值用ROC 評價。檢驗水準取α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PiCCO 聯合PLRT 試驗前后血流動力學指標比較 有反應組治療前后CVP、MAP、SAP、HR 比較均無顯著性差異（P＞0.05），治療后PP、SV 較治療前顯著升高（P＜0.05）；無反應組治療前后各指標比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 PiCCO 聯合PLRT 試驗前后血流動力學指標比較

表1 PiCCO 聯合PLRT 試驗前后血流動力學指標比較

組別 n 試驗前 試驗CV后P（m m H t g） P試驗前 試M驗A后P（m m H t g） P試驗前 試S驗A P后（ m m H tg ） P有反應組239.3±3.79.8±2.90.5100.61372±1376±111.1260.266101±21106±170.8870.380無反應組2711.1±4.112.9±3.81.5440.13078±1081±120.9210.362109±23112±190.4820.632組別 n 試驗前 試驗PP（后m m Hg t） P試驗前 試H驗R（后次 /min t） P試驗前 試驗后S V（ml）t P有反應組2341±1153±202.5210.015113±21109±180.6940.49263±1778±163.0810.004無反應組2740±1741±160.2050.838114±15115±130.2420.81088±1889±170.1940.847

2.2 PiCCO 聯合PLRT 試驗的容量反應性預測價值分析 PLRT-ΔPP 對容量反應性預測的靈敏度為80.2%，特異度為78.9%；PLRT-ΔSV 對容量反應性預測的靈敏度為88.2%，特異度為78.4%。見圖1。

圖1 PiCCO 聯合PLRT 的容量反應性預測價值ROC 曲線分析

3 討論

感染性休克又稱膿毒性休克，是由微生物及其毒素產物引起的膿毒病綜合征及休克[5]。感染性休克會影響機體多處器官，影響組織灌注，導致組織細胞缺血缺氧、功能障礙、代謝紊亂，嚴重時會發生器官功能衰竭[6]。PLRT 是一種類似于模擬的補液試驗，該方法安全可靠，操作簡單，副作用小，還具有可逆性[7]。近年來PLRT 在容量反應性預測中的應用受到了廣泛的關注。PLRT 在預測容量反應性時，不受心律失常、肺順應性差、自主呼吸等因素的干擾，并且對增加心臟前負荷的效果顯著[8]。每搏輸出量、心輸出量、脈壓等指標是臨床通過PLRT 反映容量反應性的常用指標[9]。

本研究結果顯示，容量反應性有反應組試驗前后CVP、MAP、SAP、HR 比較均無顯著性差異，試驗后PP、SV 較試驗前顯著升高；無反應組試驗前后各指標比較均無顯著性差異，表明CVP、MAP、SAP、HR 的變化在感染性休克患者中作為評價患者容量反應性的指標不夠準確，而PP 及SV 則可較好的體現容量反應性情況。對PP 及SV 進行進一步研究發現，PLRT-ΔPP 對容量反應性預測的靈敏度為80.2%，特異度為78.9%；PLRT-ΔSV 對容量反應性預測的靈敏度為88.2%，特異度為78.4%，這與其他相關研究結果[10]一致，表明PLRT-ΔPP 及PLRT-ΔSV 對感染性休克患者容量反應性預測價值較高。

綜上所述，PiCCO 聯合PLRT 對容量反應性的預測價值較高，PLRT-ΔSV 和PLRT-ΔPP 可作為容量治療的指導指標。