經(jīng)皮微創(chuàng)置釘與鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Tile B/C型骨盆骨折的療效觀察

梁 波 陳 勁 陳廣謀 蔡家尚 張華明 趙 寧 阮國強

廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨外三科，廣東湛江 524000

骨盆骨折多由高能量外傷所致，致殘率高達55%，且部分患者會并發(fā)盆腔臟器受損、創(chuàng)傷性（失血性）休克等多種并發(fā)傷[1]，將大大提高救治難度，臨床致死率高達12%，隨著建筑業(yè)及運輸業(yè)高速發(fā)展，骨盆骨折發(fā)病率也逐年上升。而Tile B/C 型骨折為常見骨盆骨折類型，屬不穩(wěn)定骨盆骨折，具有骨盆垂直不穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)等特點，臨床致殘率和致死率均較高[2]。目前在骨盆骨折臨床治療中多采用手術(shù)方式干預(yù)，以復(fù)位骨折解剖結(jié)構(gòu)，維持骨盆形態(tài)穩(wěn)定，促進骨折愈合。隨著醫(yī)療水平提高，微創(chuàng)技術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少等特點[3]，在各類手術(shù)治療中應(yīng)用廣泛，本次我院為觀察經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在Tile B/C 型骨盆骨折臨床治療中的實際應(yīng)用效果，特行此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017 年1 月～2019 年1 月湛江中心人民醫(yī)院接收的50 例Tile B/C 型骨盆骨折患者資料，根據(jù)患者治療方法分為兩組。對照組25例，男15 例（60.00%），女10 例（40.00%），年 齡18 ～67 歲，平均（39.4±8.7）歲，致傷原因：交通意外12 例（48.00%），跌墜傷8 例（32.00%），其他5 例（20.00%），Tile 分 型：B1 型9 例，B2 型6 例，B3 型5 例，C1 型4 例，C2 型1 例；研究組25 例，男16 例（64.00%），女9 例（36.00%），年齡18 ～69歲，平均（38.7±8.5）歲，致傷原因：交通意外11例（44.00%），跌 墜 傷8 例（32.00%），其 他6 例（24.00%），骨折分型：B1 型10 例，B2 型7 例，B3型4 例，C1 型3 例，C2 型1 例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡均≥18 歲；（2）均確診為不穩(wěn)定盆骨骨折，Tile 分型為B 型或C 型，滿足文獻[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均知情同意且符合內(nèi)固定治療適應(yīng)癥；（4）骨盆部存在明顯腫脹、疼痛、出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴重骨質(zhì)疏松、盆腔臟器功能受損等其他疾病；（2）存在血液系統(tǒng)障礙、嚴重惡性腫瘤等疾患，機體耐受能力低下或存在其他手術(shù)禁忌證患者；（3）TileA 型骨盆骨折患者；（4）陳舊性骨折或既往存在骨盆骨折史患者。

1.3 方法

患者入院后均行骨盆CT 骨重建檢查，確定骨折部位、病變性質(zhì)及損傷范圍，制定科學(xué)手術(shù)方案，并及時予以患者開放性傷口清創(chuàng)、止痛、抗感染等對癥急救處理，待其生命體征平穩(wěn)后擇期進行內(nèi)固定手術(shù)治療；對照組行常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，全麻后取仰臥位，根據(jù)骨折的分型和具體情況分別選擇Stoppa 入路，或腹直肌旁入路，或髂腹股溝入路等。切開后，按各切口入路的方法依次分離，可暴露恥骨聯(lián)合直骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆環(huán)；骨膜下分離，用頂棒、復(fù)位鉗或雙螺釘復(fù)位技術(shù)等，結(jié)合下肢遠端牽引復(fù)位恥骨骨折、恥骨聯(lián)合分離及骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨折，用克氏針臨時固定后。前環(huán)恥骨聯(lián)合、恥骨支骨折予重建鋼板固定；后環(huán)跨骶髂關(guān)節(jié)予重建鋼板固定。逐層縫合切口。

研究組行經(jīng)皮微創(chuàng)單純恥骨支置空心釘內(nèi)固定或骶髂螺釘內(nèi)固定，或恥骨支空心釘聯(lián)合骶髂螺釘內(nèi)固定治療。患者全麻后取仰臥位，使用軟墊將其腰骶部適量墊高，必要時助手行上下牽引復(fù)位。行經(jīng)皮恥骨空心釘固定患者，于恥骨聯(lián)合作1cm 皮膚切口，于恥骨結(jié)節(jié)下方1cm 定位，借助“C型臂”X 線機透視定位打入導(dǎo)針，調(diào)整導(dǎo)針方向正確，近端至髖臼頂上骨內(nèi)通道，測深確定長度后，用7.3 空心螺釘擰入固定。行經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定患者，先借助“C 型臂”X 線機透視定位以第1骶椎為中心的側(cè)位投影。以股骨軸線延長線及髂前上棘垂線交點后上方2cm 為進針點，用C 臂X線機通過監(jiān)測骨盆入口位及出口位下打入空心釘導(dǎo)針，確保其通過椎體中上1/3，避免穿出椎體損傷血管神經(jīng)；測深確定長度后，用7.3 空心螺釘擰入固定，骶骨翼粉碎者避免加壓。需行恥骨支空心釘聯(lián)合骶髂螺釘內(nèi)固定治療患者需依次行上述兩手術(shù)方式。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均加強生命體征監(jiān)測，預(yù)防性合理使用抗生素，放置引流管1 ～3d，用低分子肝素作抗凝治療，共兩周；并指導(dǎo)患者及早進行康復(fù)運動鍛煉，提高提肉收縮能力，促進下肢功能康復(fù)。術(shù)后6 周，扶拐部分負重，術(shù)后12 周去拐完全負重。并定期指導(dǎo)患者入院復(fù)查X 線、CT，評估患者治療效果及術(shù)后康復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院康復(fù)時間等臨床指標(biāo)；術(shù)后跟蹤隨訪6 個月，定期收集患者骨盆正位、入（出）口位X 射線平片，借助Matta[5]評分評估患者骨折位移情況，統(tǒng)計復(fù)位優(yōu)良率；評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，無明顯疼痛癥狀，經(jīng)X 線示，術(shù)后骨盆骨折處位移≤3mm；良，長時間運動后出現(xiàn)輕微疼痛感，在可耐受范圍，X 線示術(shù)后骨折位移4 ～10mm；可，患者骨折處出現(xiàn)較較強烈自主性疼痛，X 線示骨折端位移11 ～19mm；差，伴有嚴重不耐受疼痛，X 線示骨折移位≥20mm。借助Majeed[6]評分評估患者術(shù)后生理活動功能恢復(fù)情況，Majeed 評分主要包括骨折愈合、生理疼痛、肢體活動功能恢復(fù)情況等內(nèi)容，共100 分，分值越高，患者生理活動功能越高；本研究將Majeed 總分85 ～100 分視為優(yōu)，將70 ～84 分視為良，將55 ～69 分視為可，≤54 分視為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)比較

研究組行經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療時手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)比對照組常規(guī)切開復(fù)位固定更短（少），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 出血量（mL）研究組 25 68.42±18.23 10.56±2.11 45.19±5.63對照組 25 89.38±20.17 17.69±3.27 260.28±23.59 t 3.855 9.161 44.344 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者Matta評分優(yōu)良率比較

研究組中Matta 評分中的優(yōu)良率為96.00%（24/25），對照組的優(yōu)良率為64.00%（16/25），對照組總優(yōu)良率明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Matta評分優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者Majeed評分優(yōu)良率比較

研究組Majeed 評分的優(yōu)良率為88.00%（22/25），對照組的優(yōu)良率為56.00%（14/25），明顯低于研究組總優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Majeed評分優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

Tile B/C 型骨盆骨折多由外界高能量暴力直接作用于髂后上棘，使得髂骨外旋，恥骨聯(lián)合分離所致，暴力過大時還將導(dǎo)致骶髂前韌帶斷裂，為嚴重骨盆骨折類型，發(fā)生率占所有骨盆骨折9%～22%[7]，將對患者骨盆及四周肌肉組織將造成嚴重創(chuàng)傷，該類骨折多以后部骶髂關(guān)節(jié)嚴重受損，表現(xiàn)為垂直、旋轉(zhuǎn)兩方向不穩(wěn)定，經(jīng)CT 掃描可見骨盆環(huán)出發(fā)生明顯脫位、位移情況，并伴有一定血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況，且具有較高不穩(wěn)定性，患者多以患處劇烈疼痛感、下肢活動困難為主要癥狀[8-9]，臨床治療難度較大，嚴重影響其生活質(zhì)量及生命安全。

在Tile B/C 型骨盆骨折治療中多以固定手術(shù)為主，常規(guī)外固定方式通常適用于臨床固定，難以有效促進骨折功能恢復(fù)，而內(nèi)固定手術(shù)可有效促進受損盆骨恢復(fù)，在高能量所致骨折患者中應(yīng)用廣泛。但傳統(tǒng)開放性鋼板內(nèi)固定術(shù)需完全切開患者骨折部皮膚、肌肉組織，暴露骨折部位，實施服復(fù)位固定操作，手術(shù)創(chuàng)口較大，將對患者生理功能造成嚴重影響[10]，不利于術(shù)后早期功能訓(xùn)練及術(shù)后康復(fù)。袁志根等[11]通過對23 例Tile B 型骨盆骨折患者需進行C 臂透視經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中出血量可控制于50mL 以內(nèi)，手術(shù)時間約63min，與本研究結(jié)果相似，手術(shù)臨床指標(biāo)相比傳統(tǒng)開放性復(fù)位固定手術(shù)明顯降低（P ＜0.05），考慮為經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)類型，可遵循人體生物理學(xué)特點，術(shù)中可根據(jù)患者損傷類型合理選擇最佳入路部位，對盆骨前后環(huán)所做切口較小（僅1 ～2cm），可大大減少血管損傷，降低手術(shù)操作對患者生理功能的影響，進而降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后康復(fù)時間。此外，李國文等[12]通過取65 例Tile C 型骨盆骨折患者分為兩組，分別行開放性鋼板固定治療（對照組）及經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療（觀察組），發(fā)現(xiàn)觀察組患者手術(shù)治療后Matta 及Majeed 評分優(yōu)良率比對照組明顯更高（P ＜0.05），與本研究結(jié)果相似，表示經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定治療后患者骨折端復(fù)位效果及其肢體功能康復(fù)效果更高。分析其原因，常規(guī)開放性復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然借助鋼板保持骨折骨盆結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，起到一定骨折重建作用，但由于常規(guī)術(shù)式對患者機體創(chuàng)傷較大，也大大增加了患者軟組織、神經(jīng)組織損傷，極易導(dǎo)致骨折端畸形生長，影響愈合時間[13]，使得患者術(shù)后康復(fù)效果大大降低；而經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定治療對生理結(jié)構(gòu)的損傷較小，在Tile B/C 型骨盆骨折治療中，骨盆環(huán)穩(wěn)定性與恥骨支、骨盆后環(huán)、恥骨聯(lián)合等四周韌帶軟組織有著密切聯(lián)系。經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)并不會對以上韌帶軟組織造成損傷，提高骨盆環(huán)穩(wěn)定性，保證骨折端復(fù)位準(zhǔn)確性，為患者病癥康復(fù)提供良好前提。此外，利用螺紋釘進行固定時，螺釘體四周存在一定間隙，可降低骨膜壓力，為其生長留有一定空間，可有助于改善受損部位血液循環(huán)，提高患者骨折康復(fù)愈合速度[14-15]，可有效緩解術(shù)后疼痛，促進肢體功能康復(fù)，提高Majeed 評分，在伴有嚴重神經(jīng)功能損傷的Tile B/C 型骨盆骨折患者臨床治療中效果顯著；但經(jīng)皮微創(chuàng)置釘內(nèi)固定術(shù)對主治醫(yī)師手術(shù)操作專業(yè)性要求更高。

綜上所述，對Tile B/C 型骨盆骨折患者行經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定治療，可有效提高骨盆穩(wěn)定性，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，可顯著降低手術(shù)出血量，縮短術(shù)后康復(fù)時間，更加有助于骨折端愈合，促進骨折復(fù)位及術(shù)后患者肢體功能康復(fù)，臨床療效顯著，值得推廣。