新型冠狀病毒肺炎疫情下住院醫師規范化培訓的特殊管理

黃慮，周穎杰，姜昊文

（復旦大學附屬華山醫院教育處，上海200040）

2019年12月31日，湖北省武漢市衛生健康委員會通報武漢地區發現多起不明原因肺炎[1]，其后疫情逐漸開始波及全國。2020年1月12日世界衛生組織將造成武漢肺炎的病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV）[2]。1月20日習近平總書記對做好疫情防控工作作出重要指示，強調把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，堅決遏制疫情蔓延勢頭[3]。2月11日，世界衛生組織宣布由此病毒導致的疾病正式命名為COVID-19[4]。

當前，住院醫師是抗擊疫情不可或缺的醫療力量，而傳染病防治知識和技能的培訓，也是住院醫師規范化培訓（住培）的重要內容之一，是一次寶貴的實戰歷練，甚至可以根據疫情防控形勢及時調整培訓輪轉安排。但由于住院醫師春節期間各自返鄉，行蹤復雜，如不對這批住院醫師進行情況摸排就要求立即上崗，很可能因潛在感染而進一步發生交叉感染。而對于傳染病防控經驗不足的住院醫師，倉促上崗對其個人及周圍他人存在較大健康安全隱患。此外，由于1月23日武漢關閉市內公共交通及航空和鐵路的離漢通道，部分地區也逐步進行交通管制，給住院醫師的返回日期增加了不確定性，也給臨床工作安排帶來困擾。

復旦大學附屬華山醫院特制訂了一套穩妥有效的住院醫師管理方案，在保障住院醫師健康生命安全，確保不發生一例與培訓相關的住院醫師新型冠狀病毒感染前提下，妥善安排住院醫師參加培訓及臨床工作。由于正值春節長假，培訓基地對住院醫師的特殊管理秉持對住院醫師全覆蓋調研監測、分類管理、加強疫情防控培訓、重視心理疏導的原則，按照時間軸，圍繞節前、節日期間及節后3 個關鍵時間節點有側重地開展。

1 住院醫師人員情況監測及分類安排

1.1 節前溝通 春節長假前，武漢已成為重點疫區，前往武漢或途經武漢的住院醫師必然面臨潛在的感染風險。雖然當時武漢尚未關閉市內公共交通及航空和鐵路的離漢通道，培訓基地住院醫師管理部門已開始與住院醫師進行溝通，建議武漢住院醫師不要返鄉，經停武漢的其他住院醫師盡量改道。最終唯一的一名武漢籍住院醫師接受建議留在上海，另有2名住院醫師改簽經停站避開武漢。

1.2 長假期間住院醫師情況摸排 為保護住院醫師健康生命安全，并為節后順利安排住院醫師上崗作準備，管理部門在整個長假期間對所有住院醫師的情況每日進行全覆蓋調研，參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[5]，調研內容主要包括旅行史、接觸史及有無癥狀3個方面：尤其14天內是否到達或途經武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區（重點關注地區）；14 天內是否接觸過確診患者、疑似患者，或來自重點關注地區有發熱或呼吸道癥狀患者；是否已經出現發熱等癥狀。調研內容根據權威機構頒布的最新型冠狀病毒感染的指南或診療方案及時調整。如1月27日國家衛健委辦公廳及國家中醫藥管理辦公室頒布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》，關注地區由“武漢地區”擴展為“武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區”，對住院醫師的調研隨即也進行相應調整，將關注人員的范圍由武漢地區擴展為整個湖北地區。

對于調研過程中發現有癥狀、有可疑接觸史、前往或經停過重點關注地區的住院醫師，管理部門專門建立重點監測群，群內住院醫師每日匯報體溫、有無癥狀等情況，密切監控。通過對住院醫師情況調研結果的分類匯總，可以了解住院醫師整體情況，有助于及時制訂相對妥善合理地針對不同情況住院醫師返回后住院醫師的安排方案。

1.3 長假結束后對住院醫師的分類安排 由于對非感染人員的安排暫無詳盡的可供參考的權威標準。長假結束后，如何安排不同情況的住院醫師成為一個急迫而實際的難題。尤其須盡快確定哪些住院醫師可立即返崗，哪些須隔離觀察及觀察多長時間。沒有依據不等于可以置之不理或隨意處置，培訓基地要有擔當，有參考依據的嚴格按照依據執行；沒有參考依據的，須在確保住院醫師個人及周圍人群的健康安全前提下做出科學慎重的決斷。因此，培訓基地管理部門依據國家衛健委、世界衛生組織等權威官方頒布或修訂的新型冠狀病毒肺炎診療方案、防護指南等信息，制定住院醫師新型冠狀病毒肺炎疫情期間的安排處理原則，并隨時根據最新修訂或頒布方案做相應調整。依此處理原則梳理出第一時間到崗及延期到崗（附延期原因及日期）住院醫師名單，在確保住院醫師健康安全的前提下，有序開展輪轉培訓，也有利于節后臨床各科室能根據人員到崗情況進行工作安排。

返崗前各類住院醫師情況匯總及分類安排處理參考原則，見表1。至長假最后一天（2020年1月30日），419 名住院醫師中，未離開上海、無接觸史且無不適癥狀的住院醫師共119 名，可直接上崗，其余住院醫師根據各自具體情況給予相應安排。至長假最后一天未發生一例住院醫師確診或疑似感染。

此處理原則依據國家衛健委、世界衛生組織等權威官方頒布或修訂的新型冠狀病毒肺炎診療方案、防護指南等制定，并隨時根據最新修訂或新頒布方案做相應調整。

隨著時間推移和疫情的發展，這些數據必然會出現動態變化，但有了分類安排原則，人員管理的效率將大大提高，也有助于調配臨床一線工作力量。

2 新型冠狀病毒肺炎疫情期間的相關培訓

2.1 節前科普 長假前，住院醫師管理部門便及時通過信息網絡平臺向住院醫師發送與防控和治療新型冠狀病毒肺炎有關的最新信息及傳染病職業防護、日常個人衛生等科普知識，并鼓勵住院醫師利用安全的網絡信息工具對親朋好友進行科普。

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間住院醫師情況調研及安排處理原則Table 1 Principles of investigation and arrangement of residents during the outbreak of COVID-19

2.2 節日期間完成返崗前培訓 為更好地抗擊新型冠狀病毒肺炎，阻斷疾病傳播，保護好住院醫師個人及他人健康安全，長假期間，培訓基地除不斷推送防控培訓知識信息，還編制了一套《新型冠狀病毒防控試題》，要求全院工作人員包括住院醫師必須在網絡平臺進行答題且全部答對后方能上崗，確保住院醫師在上崗前掌握基本的新型冠狀病毒防控知識。

2.3 重點崗位住院醫師特別培訓 對輪轉至抗擊新型冠狀病毒肺炎的重點崗位，如急診科、感染科、ICU等科室的住院醫師，特別強調輪轉科室對其進行傳染病防治相關理論知識培訓，并通過視頻及現場演練指導住院醫師如何進行分級防護。相關理論及技能培訓同樣按照形成性評價要求嚴格對其進行綜合考評。

3 心理疏導與宣傳

充分發揮全院文化建設特長，培訓基地發起“馨關愛”“馨心語”“馨支持”等線上心理疏導系列活動，即使在長假期間也不間斷，安撫一線醫務人員情緒、舒緩疲勞，幫助住院醫師克服對疫情的恐慌。

住院醫師聯盟也發揮自我管理的積極作用，發動住院醫師制作科普網絡讀物、講述抗擊疫情期間發生在身邊的真實故事。鼓勵因身處交通管制地區不能按時返回或已經返回但須暫時隔離觀察的住院醫師積極參與網絡宣傳，既發揮專業特長幫助他人、宣揚正能量，又能緩解因隔離而出現的焦慮恐懼等情緒。

4 節后常規工作中住院醫師個人防護及公共環境安全

為做好個人防護，培訓基地要求住院醫師進入工作場所后穿好工作服，正確佩戴口罩，做好手衛生，注意呼吸道衛生及咳嗽禮儀，重點崗位按要求進一步做好個人防護，包括手套、眼罩、隔離衣等。培訓基地一視同仁為住院醫師提供必要的個人防護設備。

為避免人群聚集，暫停集中培訓及授課，改為網絡授課。取消集中監控考試，通過網絡題庫進行手機理論考試，為將非現場考試的作弊客觀條件盡可能降低，考卷設置為嚴格限定時間內的定量隨機題。

住院醫師管理部門辦公場所每日常規消毒，工作人員須佩戴口罩，與住院醫師的溝通交流盡可能通過網絡實現，如必須當面交接或溝通，另辟接待室進行預約獨立接待并每日消毒。

5 存在問題與難點

此次疫情發生正值春節長假，住院醫師大量返鄉，人員情況復雜，又正值月度交替換崗時節，人員情況梳理及管理非常困難。而隨著疫情的播散，對住院醫師情況調研的要求及側重點在短時間內不斷更新細化，進一步加重了調研匯總的難度，對管理部門人員工作能力及工作態度要求非常高。

對節后返回上海的住院醫師，如何根據不同情況進行分類并采取針對性安排措施是最大的難點。分類依據是什么、安排處置的措施又依據什么，是擺在管理人員面前的現實難題。作為主要參考依據的國家衛生管理機構頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案（試行第四版）》，重點在于診治，而不是針對易感人群制定的應對措施。部分定義比較模糊，例如在流行病學調研部分，“本地病例持續傳播地區”中“持續傳播”如何界定。但時間緊迫，假期結束后管理部門將直面如何妥善安排住院醫師的現實問題。因此，培訓基地參考權威機構發布的信息，結合本地實際情況以及住院醫師的特殊身份，制定了前述針對住院醫師的安排原則，并隨時根據權威機構最新修訂或新頒布方案作相關調整。對于比較模糊且可能出現變動的地區界定，在無權威信息可依據的情況下，由住院醫師管理部門聯合醫院感染管理科、醫務處、人事處等部門共同商討解讀。如“武漢及本地病例持續傳播地區”在長假結束前一天，定義為湖北全境，特殊情況根據住院醫師個人的實際情況再予以判定。對于從非重點關注地區返回的住院醫師，雖不是高危暴露，權威機構并未強行規定須隔離，但考慮潛在風險，要求住院醫師至少再自行隔離觀察2天。雖然至長假最后一天，尚未發現一例住院醫師確認或疑似感染，但此安排處理原則是否能切實保障住院醫師及其周邊人群的健康安全，還有待時間考證，筆者也將進行進一步跟蹤。

住院醫師的輪轉計劃必然因為疫情而打亂，大量住院醫師不能按時到崗，部分住院醫師因為交通管制到崗日期不確定，少數住院醫師還須隔離觀察，這對臨床輪轉科室的工作安排是極大的挑戰。這需要管理部門隨時將調研信息與輪轉科室進行密切溝通，因此管理部門在春節長假期間仍向輪轉科室就住院醫師調研情況進行一日一報，極大緩解了臨床輪轉科室的排班工作壓力。

6 下一步工作重點

目前疫情發展尚不明朗，須做好持續應對的準備，住院醫師的管理重點將從人員信息調研轉為疫情防控期間的常規監控，并盡快將住院醫師培訓工作調整至常態，依舊不能放松對住院醫師的培訓要求，同時繼續按照國家《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》對住院醫師開展對其疫情期間的培訓表現進行嚴格的形成性評價。

對于已到崗的住院醫師，由輪轉科室配合每天關注其健康狀況，上報體溫及有無癥狀，做到零漏報。同時密切監控已有或新出現的須隔離觀察的住院醫師的詳細健康數據，隔離期滿無特殊情況即安排上崗，出現可疑癥狀或癥狀加重及時協助就診。強調輪轉科室必須實實在在關心住院醫師，加強防護，培訓、管控均不能松懈，做到住院醫師零感染，若發現因疏于管理而發生住院醫師感染，將追究輪轉科室責任。

對可能會出現的情況須提前準備應對措施，如可能出現的因職業暴露或可疑感染等情況須隔離觀察，培訓基地須提前準備好隔離安置點，有備無患。必要時，住院醫師的培訓計劃也可根據抗擊疫情需要進行調整。

培訓的同時加強對住院醫師的心理支持與疏導，充分發揮住院醫師聯盟自我管理的積極作用，弘揚正能量，住院醫師在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情期間的表現將納入年度考核，并作為住院醫師評獎評優的重點考察項目。

相信在持續全覆蓋密切監控、分類管理、強化培訓、心理支持等措施下，一定能在保障住院醫師健康安全的前提下，使住院醫師順利延續培訓并積極投入到抗擊新型冠狀病毒疫情的戰役中經受歷練。