單支架與雙支架術式分支球囊保護策略對冠狀動脈前降支分叉病變患者的療效比較研究

馬敏，何丹

冠心病病死率及致殘率在全球范圍內居于各類疾病之首，經皮冠狀動脈介入治療是該病最直接有效的治療手段[1]。研究表明，受斑塊“鏟雪”效應影響，冠狀動脈分叉病變術后心血管不良事件及再狹窄發生率高于非分叉病變[2]。因此選擇合適的分叉病變的邊支保護策略一直是臨床關注的重點。目前，已有較多研究在分叉病變患者的介入治療中實施簡單和復雜策略的效果進行觀察，但關于真性分叉病變應用分支球囊保護策略的遠期隨訪報道較少[3]。不同部位和類型的分叉病變特點不同，因此治療策略也有相應差異[4]。冠狀動脈前降支分叉病變發生率較高[5]，因此本研究旨在比較不同球囊保護策略對冠狀動脈前降支分叉病變患者的影響，以期為冠狀動脈前降支分叉病變的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年1月都江堰市醫療中心收治的冠狀動脈前降支真性分叉病變患者260例，根據分支球囊保護策略分為觀察組（n=108）和對照組（n=152）。觀察組患者中男61例，女47例；年齡53～72歲，平均年齡（62.8±8.1）歲；SYNTAX評分（22.4±7.0）分；冠心病類型：不穩定型心絞痛96例，穩定型心絞痛12例；合并癥：高血壓57例，糖尿病38例，高脂血癥69例。對照組患者中男89例，女63例；年齡51～73歲，平均年齡（63.3±9.8）歲；SYNTAX評分（22.7±7.3）分；冠心病類型：不穩定型心絞痛123例，穩定型心絞痛29例；合并癥：高血壓72例，糖尿病51例，高脂血癥98例。兩組患者性別（χ2=0.111，P=0.739）、年齡（t=0.449，P=0.654）、SYNTAX評分（t=0.332，P=0.740）、冠心病類型（χ2=3.018，P=0.082）、高血壓發生率（χ2=0.739，P=0.390）、糖尿病發生率（χ2=0.075，P=0.784）、高脂血癥發生率（χ2=0.009，P=0.923）比較，差異無統計學意義。本研究經都江堰市醫療中心醫學倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）成功行經皮冠狀動脈介入治療者；（2）按照Medina分型，冠狀動脈造影結果顯示前降支真性分叉病變，其他部位未發現真性分叉病變者；（3）主支病變血管、邊支病變血管直徑≥2.5 mm，對角支開口狹窄率≥50%，且主支血管狹窄率≥70%；（4）植入支架均為藥物洗脫支架者；（5）觀察組患者的分叉部位對角支采用球囊保護，需要時可采用對吻球囊擴張或球囊預擴張。

1.2.2 排除標準 （1）年齡>80歲；（2）期望壽命<12個月；（3）既往有冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療史者；（4）術前24 h合并ST段抬高型心肌梗死者；（5）合并惡性腫瘤、重癥感染等惡性疾病者；（6）重要臟器功能不全者。

1.3 治療方法 所有患者對癥治療，積極控制高血壓、糖尿病及高脂血癥等基礎疾病，擇期行經皮冠狀動脈介入治療。兩組患者經皮冠狀動脈介入治療前口服氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司生產，生產批號：AA20150102、AA20161207）75 mg/次，阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司生產，生產批號：J20080078）100 mg/次，1次/d；經皮冠狀動脈介入治療后繼續服用12個月以上，阿司匹林終身服用。

1.3.1 觀察組 觀察組患者采用單支架術式分支球囊保護策略，具體如下：采用多體位冠狀動脈造影探查前降支血管狹窄、夾角及直徑大小等情況，根據結果選取適宜導絲植入主分支遠端，主支血管植入支架，觀察分支開口狹窄程度，若未明顯狹窄，或TIMI血流3級且患者無明顯癥狀，不需特殊處置；若分支狹窄程度加重，前向TIMI血流<3級，選取合適大小球囊，交換導絲后行球囊對吻。

1.3.2 對照組 對照組患者采用雙支架術式分支球囊保護策略，具體如下：冠狀動脈造影結果為主支與分支血管直徑相近且夾角<70°時采用Culotte技術植入，先將支架植入分支血管，近端部分稍微突入主支血管，將導絲穿至主支血管遠端，充分擴張網眼，將第二枚支架植入主支血管覆蓋病變部位，再將導絲經主支支架網孔穿至分支遠端，主支支架內行球囊對吻擴張。主支與分支血管夾角近90°時采用T支架技術植入，首先植入分支支架并覆蓋分支開口，后植入主支支架，導絲經主支架網眼穿至分支遠端，主支與分支支架行支架內球囊對吻。對病變局限于重要性相近的兩個分支血管，主支血管未受累且近遠端直徑梯度>1 mm時采用V支架術植入，選取合適的支架植入主支與分支血管，要求完全覆蓋分支血管開口病變，對齊近端標志后擴張，行支架內球囊對吻。

經皮冠狀動脈介入治療成功標準[6]：分叉病變術后冠狀動脈造影顯示狹窄程度<30%，TIMI血流3級；觀察組患者對角支開口未閉塞且狹窄程度低于術前，TIMI血流3級，未發現血栓或前向血流限制性夾層發生；對照組患者對角支支架植入處狹窄率<50%。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術時間、球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量、對比劑用量。（2）觀察兩組患者術中分支血管慢血流、血流限制性夾層/分支血管閉塞及術后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級發生率。（3）出院后開始隨訪，截至2019年8月，記錄兩組患者不良心腦血管事件，包括再發心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死、再狹窄程度發生情況。（4）隨訪過程中，患者病變血管再狹窄達到再次血運重建標準時，盡早實施手術，并記錄兩組患者靶血管再次血運重建方式，包括經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量、對比劑用量 觀察組患者手術時間短于對照組，球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量、對比劑用量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表1）。

2.2 術中分支血管慢血流、血流限制性夾層/分支血管閉塞及術后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級發生率 兩組患者術中分支血管慢血流、血流限制性夾層/分支血管閉塞發生率及術后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05，見表2）。

表1 兩組患者手術時間、球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量、對比劑用量比較（±s）Table 1 Comparison of operative time，and number of balloons，stents，guide wires and amount of contrast agent used between the two groups

表1 兩組患者手術時間、球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量、對比劑用量比較（±s）Table 1 Comparison of operative time，and number of balloons，stents，guide wires and amount of contrast agent used between the two groups

（min）球囊使用數量（個）支架植入數量（枚）導絲使用數量（個）對比劑用量（ml）對照組 152 50.1±5.9 4.1±1.0 2.5±1.0 2.6±0.8 184±44觀察組 108 42.1±5.4 3.2±0.5 1.9±0.8 2.2±0.4 158±49 t值 11.277 8.403 5.606 5.241 4.415 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數 手術時間

表2 兩組患者術中分支血管慢血流、血流限制性夾層/分支血管閉塞及術后心肌梗死，心肌酶譜增高，主支、分支血管TIMI血流3級發生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of intraoperative slow flow within the side branch，dissection of the anterior descending artery with impaired blood flow / side branch occlusion，postoperative myocardial infarction，increased cardiac enzyme profile，and TIMI blood flow grade 3 of main and side branches between the two groups

2.3 不良心腦血管事件 兩組患者再發心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者再狹窄程度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表3）。

2.4 靶血管再次血運重建方式 兩組患者再次行經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術率比較，差異無統計學意義（P>0.05，見表4）。

表3 兩組患者不良心腦血管事件發生率比較Table 3 Comparison of postoperative adverse cardiovascular and cerebrovascular events between the two groups

表4 兩組患者靶血管再次血運重建方式比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the methods used for target vessel revascularization between the two groups

3 討論

冠狀動脈真性分叉病變是目前冠心病介入治療面臨的重點和難點，特別是“鏟雪”效應可能進一步加重分支血管閉塞及狹窄[7]。有研究發現，分叉嵴移位也對真性分叉病變的介入治療效果影響較大[8]。真性分叉病變不僅累及分叉部位主支血管，邊支開口也會發生病變。目前研究認為，分叉病變的邊支血管供血范圍較大且直徑在2.5 mm以上時應同時給予保護措施[9]。分支球囊保護是由拘禁導絲技術拓展而來的分支血管保護手段。研究表明，分支球囊保護術成功率較高，可有效減少真性分叉病變患者不良心腦血管事件的發生，有利于改善患者預后[10]。與單純導絲保護作用相比，將球囊放置在分支開口占據的空間更大，處理主支血管時斑塊移位可能性減小[11]。同時，在分支血管受累程度較重時，可利用球囊適當改變分叉角度，有助于導絲交換。LEE等[12]研究證實，分支血管血流受限時可通過低壓力擴張球囊重建血流，不良心血管事件發生率明顯降低。但目前關于不同球囊保護策略對冠狀動脈前降支分叉病變患者的影響尚存在爭議。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間短于對照組，球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量、對比劑用量低于對照組，與文獻報道結論一致[13]?？赡苁且螂p支架植入支架數量多，操作較為復雜，導致手術時間延長、導絲使用數量和對比劑用量也隨之增多。本研究結果顯示，兩組患者術后主支、分支血管TIMI血流3級發生率間差異無統計學意義，表明不同球囊保護策略對冠狀動脈前降支分叉病變患者即刻手術效果相近，與既往文獻報道結論相符[13]。有研究表明，采用金屬裸支架時單支架術式分支球囊保護策略安全性更高，雙支架術式分支球囊保護策略可導致支架內血栓及再狹窄發生率增高，心肌梗死風險也明顯升高，而采用藥物洗脫支架時，上述分支球囊保護策略治療時支架內再狹窄發生率均較低[13]。在血管直徑較大的真性分叉病變時可采用雙支架術式球囊保護策略[14]，但較高的支架內血栓及心肌梗死風險仍限制雙支架術式分支球囊保護策略的應用[15]。本研究中均為藥物洗脫支架，兩組患者術后心肌梗死、心肌酶譜增高、再發心絞痛、主分支血管再狹窄、非致死性心肌梗死發生率比較間無統計學差異，觀察組患者再狹窄程度高于對照組，提示與雙支架術式分支球囊保護策略比較，單支架術式分支球囊保護策略可增加冠狀動脈前降支分叉病變患者的血管狹窄程度，而OSAWA等[16]研究認為，一定程度的分支血管狹窄并不能確定導致功能性缺血的發生，應通過血流儲備分數及血管內超聲等手段綜合判斷治療策略的選擇。本研究結果還提示不同球囊保護策略未增加冠狀動脈前降支分叉病變患者的不良心腦血管事件，球囊保護策略的效果均確切，但與既往研究結果存在差異，可能與術者對分支再狹窄及支架內血栓形成風險的高度重視有關。本研究中采用氯吡格雷與阿司匹林聯合進行抗血小板聚集治療，預防血栓形成及再狹窄發生；并利用球囊對吻擴張，或預擴張有效保證支架植入效果；利用血管內超聲等技術，確保支架貼壁及分支開口覆蓋良好。

真性分叉病變患者邊支血管血供范圍及血管直徑較大，單純應用導絲保護邊支血管可能因斑塊移位發生閉塞或狹窄加重[17]。既往研究顯示，血管狹窄率>41.4%的采用單支架術式球囊保護策略患者需轉為雙支架術式球囊保護策略，其中心肌梗死發生率更高達9.1%[18]。但本研究中術中血管慢血流、血流限制性夾層/分支血管閉塞、再次行經皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術率均較低，且兩組間比較無差異，表明不同球囊保護策略可有效改善患者中“鏟雪”現象。但需要指出的是，本研究中觀察組患者邊支球囊擴張時主要采用低壓球囊擴張，不追求完美的邊支保護效果。NAKAJIMA等[19]研究顯示，對發生分支血管閉塞或血流受限的患者，單支架術式球囊保護策略也可通過T支架術、對吻球囊擴張等迅速進入血管進行調整。本研究在治療中也發現，即使發生邊支血管閉塞或夾層也可迅速得到有效處置。

綜上所述，單支架及雙支架術式分支球囊保護策略對冠狀動脈前降支真性分叉病變患者的效果較好，且與雙支架術式比較，單支架術式可縮短患者手術時間，減少球囊使用數量、支架植入數量、導絲使用數量及對比劑用量，但會增加患者再狹窄程度。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，結論有待多中心、大樣本量及前瞻性研究加以驗證。

作者貢獻：馬敏、何丹進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋；馬敏進行研究的實施與可行性分析，撰寫論文，進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；何丹進行數據收集、整理、統計學處理。

本文無利益沖突。