艾滋病多學科協作診治模式的實施與成效

吳珺 徐烈 沈銀忠

摘 要 高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy， HAART） 改變了艾滋病的進程及其患者的預后，同時也改變了艾滋病患者的疾病譜，促使人們相應調整對艾滋病患者的關懷和診治模式。在HAART出現之前和HAART時代，人們對艾滋病患者的關注重點是機會性感染、艾滋病相關腫瘤的診治和HAART本身；而在后HAART時代，非艾滋病定義性疾病成為對艾滋病患者關懷的主要內容。因此，艾滋病診治模式亦已從以感染科醫生為主的診治模式逐漸轉變為感染科醫生參與的多學科協作診治模式。本文報告上海市公共衛生臨床中心艾滋病多學科協作診治模式的建立背景、運行方式和實施成效，總結多學科協作診治模式在艾滋病綜合診治中的作用和價值，為我國推廣實施艾滋病多學科協作診治模式提供參考。

關鍵詞 艾滋病 多學科協作診治 非艾滋病定義性疾病

中圖分類號：R512.91 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）11-0021-03

Implementation and effectiveness of the multi-disciplinary treatment mode for AIDS*

WU Jun， XU Lie， SHEN Yinzhong**

（Medical Department， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Highly active antiretroviral therapy （HAART） alters the course of AIDS and prognosis of patients， and meanwhile， it changes the disease spectrum of AIDS patients， in which people make corresponding adjustments in the mode of care and treatment of AIDS. Prior to the application of HAART and in the era of HAART， the priority was given to opportunistic infections， the treatment of AIDS-related tumors and HAART. In the post-HAART era， non-AIDS-defining diseases have dominated AIDS care， and accordingly the traditional diagnosis and treatment mode has gradually been substituted by the mode featuring multi-disciplinary treatment （MDT） composed of infectious disease physicians. This paper reports the background， operation and implementation effect of MDT mode for AIDS diagnosis and treatment in Shanghai Public Health Clinical Center， summarizes the role and value of MDT mode in AIDS diagnosis and treatment， and puts forward suggestions for the further implementation of MDT mode for AIDS in China.

KEy WORDS AIDS； multi-disciplinary treatment； non-AIDS-defining diseases

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）引起的一種以免疫缺陷為主要特征的傳染病，其患者主要表現為各種機會性感染和腫瘤。但隨著高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy， HAART）在臨床上的廣泛應用，HIV感染者的預后和生存質量均得到了明顯改善，艾滋病已逐漸成為一種“慢性病”[1]。在此背景下，臨床醫生需更多地關注艾滋病患者的非艾滋病定義性疾病（nonAIDS-defining diseases， NAD）的診治。

多學科協作診治模式是指由多個相關學科的專家組成相對固定的專家團隊，針對某一系統或器官疾病，通過定期、定址的會議討論和分析，提出個體化診治方案的臨床診治模式，其目的是在多學科論證的基礎上為患者提供一種最有效、不良反應最小、生存質量最好的個體化治療方案[2]。上海市公共衛生臨床中心（以下簡稱為“我院”）順應現代醫學的發展趨勢，結合本單位實際條件和收治患者的病種類型，將多學科協作診治模式引入艾滋病診治領域，突破了原有的專科限制，在艾滋病綜合診治方面創新實踐，為艾滋病診治注入了新思路、新方法。

1 艾滋病疫情及其患者診治現狀

1.1 艾滋病疫情仍嚴峻[3]

截至2018年9月底，全國報告的存活HIV感染者數為85.0萬人，死亡26.2萬人。我國每年新發HIV感染者數約為8萬人左右，全人群HIV感染率約為9.0/萬。

1.2 艾滋病患者NAD發病率明顯增高[4]

隨著HAART的廣泛應用，艾滋病相關機會性感染和腫瘤的發病率明顯降低。然而，部分艾滋病患者并未在接受早期HAART后獲得最大益處，其中一個重要原因就是NAD發病率明顯增高，包括代謝綜合征，心、腦血管疾病，慢性肝、腎、骨骼疾病，炎癥性和自身免疫性疾病，以及非艾滋病定義性腫瘤（non-AIDS-defining malignancies， NADM）。這些疾病已成為后HAART時代影響艾滋病患者預后和生存質量的主要因素，應予以關注和重視。換言之，艾滋病患者疾病譜的變化要求對艾滋病患者的關懷和診治模式也發生相應的改變。

1.3 艾滋病患者就醫存在的問題

在我國，不少醫務人員不能正確認識HIV感染的傳播途徑，擔心自己會在為艾滋病患者提供診治服務中感染HIV，因而不愿或害怕為艾滋病患者提供醫療服務，甚至很多患者在準備接受手術治療時因HIV抗體陽性而被終止手術和要求轉院。例如，我院曾收治1例艾滋病合并血友病和右下肢炎性假瘤的患者，其右膝關節巨大腫瘤表面破潰，需每天輸注大量凝血因子、白蛋白和血漿等予以支持治療。上級單位組織過多次會診，結果都認為應進行手術治療，但就是沒有醫生愿意來為患者進行手術治療。此外，綜合性醫院的醫務人員對艾滋病的了解往往不足，不能有效處理艾滋病相關問題。傳統的傳染病專科醫院由于學科設置等原因，對艾滋病患者也難以進行有效的綜合診治。總的來說，綜合性醫院和傳統的傳染病專科醫院均不能為艾滋病患者提供有效的一站式綜合診治服務。

2 艾滋病多學科協作診治模式的探索

2.1 不斷完善臨床診治科目，以滿足艾滋病綜合診治需求

艾滋病的綜合診治涉及到感染科、腫瘤科、血液科、病理科和外科等多學科。為此，我院陸續新增了骨科、泌尿外科、神經外科、胸外科、疼痛科、血液凈化中心、內鏡中心和介入科等科目，以滿足艾滋病多學科協作診治的需求。

2.2 建立艾滋病患者綜合手術服務平臺

為緩解艾滋病患者接受手術治療難的問題，同時減少上海市內綜合性醫院由于為艾滋病患者進行手術而發生院內感染的風險，我院建立了艾滋病患者綜合手術服務平臺，匯集全市各家醫院的手術醫療資源，為艾滋病患者提供手術治療服務。

2.3 多學科協作開啟艾滋病綜合診治模式

2.3.1 艾滋病合并心臟疾病的多學科協作診治

為解決專科劃分過細所帶來的醫生知識面狹窄和專業偏見等問題，我院引進心胸外科帶頭人，整合心內科、心外科、重癥監護室資源，成立了心臟病診療中心，為艾滋病合并心臟疾病患者提供全面、科學、專業的綜合診治服務，并建立了艾滋病患者心臟手術的多學科協作診治規范。

2.3.2 NADM的多學科協作診治

對艾滋病合并NADM的診治同樣采用多學科協作診治模式，由至少包括腫瘤科、感染與免疫科的醫生來共同完成NADM的診治，且治療目標應與非HIV感染者相同，不應因患者感染HIV而降低治療目標和要求。合并NADM的艾滋病患者應盡早接受HAART，其治療過程涉及HAART、NADM治療和機會性感染預防，應注意所用藥物之間的相互作用以及不良反應疊加的問題。NADM治療涉及到放、化療和外科手術、靶向藥物治療等，這些均按照多學科協作診治模式來給患者制定最佳的關懷和治療方案。

3 多學科協作診治模式的實施成效

3.1 真正實現了艾滋病一站式綜合診治服務

我院自2010年1月5日掛牌成立艾滋病診療中心以來，通過建立醫院內外聯動和協作機制，完善院內、外會診制度，建立院外專家庫，增設診治科目，建立艾滋病患者綜合手術服務平臺等，現已能為艾滋病患者提供綜合的內科診治、外科手術、五官科常規檢查和心理咨詢等醫療服務，為女性艾滋病患者提供孕期保健、母嬰阻斷和產后關懷等特色服務，并為兒童艾滋病患者提供各種診治服務。截至今日，萬余艾滋病患者在我院享受到了一站式綜合診治服務。

3.2 內、外科合力，降低艾滋病病死率

自實施艾滋病多學科協作診治模式以來，我院的艾滋病合并機會性感染和腫瘤患者病死率明顯減低，在艾滋病臨床診治方面形成了優勢。

目前，我院收治的艾滋病患者數年增加10%以上，重癥患者數年增加20%以上，其中外地患者占住院患者的比例均在60%以上且呈逐年增高趨勢，患者病死率明顯降低，現已<5%。

3.3 艾滋病臨床診治水平國內領先

自我院實施艾滋病多學科協作診治模式以來，建立了一套針對我國HIV感染的診療規范和臨床路徑，并由國家衛生計生委推薦在全國推廣應用。通過在全國艾滋病主要流行區域的推廣和實踐，降低了艾滋病患者的病死率，改善了艾滋病患者的預后。此診療規范曾獲上海市和國家級多項科研成果獎。

國內首例HIV感染患者的心臟瓣膜手術也由我院成功完成。截至2019年10月，我院共開展HIV感染患者心臟手術14例，無1例死亡。

3.4 院內HIV感染控制水平國內領先

我院的統計數據顯示，血源性傳染病職業暴露發生率為10.4次/（10萬床·d）。我院迄今共進行過200余例HIV職業暴露后預防，隨訪結果表明無暴露后感染發生，且完全有能力處理預防用藥的不良反應及維持暴露者的心理健康。我院每年還處理60余起外院醫務人員HIV職業暴露后問題。我院擬定了合理的HIV職業暴露后救治流程，強化對血源性傳播疾病的認知和標準預防概念，同時設立預警機制，時刻提醒醫務人員注意和防范HIV職業暴露。

3.5 減少重復檢查，降低治療費用

實施多學科協作診治模式后，通過資源整合，最大程度地簡化了就診流程，形成了實質意義上的一站式診治模式。在化驗、檢查方面，也可根據多學科協作診治的綜合意見決定檢查內容與方式，避免不必要的重復檢查，同時降低治療費用。

3.6 診治水平的提高，推動了專科建設的發展

多學科融合、一體化診治，給我院的學科建設和發展帶來了新的動力和契機。各專科交叉、協調發展，優勢互補，相互學習，推動了專科建設并形成了規模效應。目前，我院國家臨床重點專科已增至4個，帶動了醫院多學科協調發展。

4 結語

艾滋病綜合診治常需多學科支撐，臨床實踐中也存在一些問題，其中最為突出的是HIV感染者的外科手術治療問題。傳染病專科醫院往往學科不齊全，很難為HIV感染者施行較為復雜的手術治療。國內能為HIV感染者施行心臟、腫瘤等復雜手術的傳染病專科醫院為數不多，患者常需轉多地就診。我院經多學科協作診治模式的探索與實踐，依托我院的綜合實力，艾滋病患者的預后得到顯著改善。我院的艾滋病多學科協作診治模式值得推廣。

目前，HIV感染者NAD的診治多還仍由感染科醫生承擔，多學科協作診治尚難真正落實。HIV感染者疾病譜的變化使得NAD已成為HIV感染者的主要疾病，臨床醫生需關注HIV感染者NAD的診治。隨著我國分級診療制度建設的不斷推進、個體化診治理念的普及以及人們對HIV感染認識的深入，HIV感染者NAD的診治也必然會像普通NAD一樣走向精準化，艾滋病多學科協作診治模式將得到不斷完善。

參考文獻

[1] 張磊. “慢病時代”的艾防不可慢[N]. 健康報， 2016-12-02（2）.

[2] 談進， 陳小飛， 劉玲， 等. 某三甲綜合醫院多學科協作診療管理實施與醫療質量相結合[J]. 當代醫學， 2019， 25（3）： 121-122.

[3] 艾防中心. 國家衛生健康委員會2018年11月23日例行新聞發布會散發材料之一：我國艾滋病防治工作進展[EB/OL]. [2020-04-16]. http：//ncaids.chinacdc.cn/xxgx/ yqxx/201811/t20181123_197488.htm.

[4] 呂瑋， 沈銀忠， 何云， 等. HIV感染的全程管理[J]. 國際流行病學傳染病學雜志， 2019， 46（1）： 1-3.