右美托咪定對52例氣虛體質老年患者圍手術期神經認知紊亂的影響

孫婷輝 上官云芳 段思源

摘 要 目的：探討右美托咪定對氣虛體質老年患者圍手術期神經認知紊亂（perioperative neurocognitive disorders， PND）情況。方法：選取106例需全麻手術患者隨機分為對照組和試驗組，排除7例因拒絕術后問卷調研患者后試驗組52例和對照組47例，兩組均按照中醫體質分型分為氣虛亞組和非氣虛亞組，麻醉前試驗組給予靜脈注射右美托咪定。比較術中主要麻醉藥用量和術后7 d PND發生率。結果：試驗組PND發生率顯著低于對照組（19.3% vs 55.3%）；兩組中氣虛患者的PND發生率均高于非氣虛患者（P<0.05）；試驗組氣虛亞組PND發生率顯著低于對照組氣虛亞組（37.5% vs 80.0%，P<0.05）。結論：右美托咪定能降低PND發生率，且對氣虛患者的神經認知紊亂亦有一定的改善能力。

關鍵詞 全身麻醉 氣虛體質 圍手術期神經認知紊亂 右美托咪定

中圖分類號：R971.3； R614 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）11-0028-03

Effect of dexmedetomidine on perioperative neurocognitive disorder in 52 elderly patients with Qi deficiency constitution

SUN Tinghui*， SHANGGUAN Yunfang， DUAN Siyuan**

（Department of Anesthesiology， Shanghai TCM-integrated Hospital affiliated to Shanghai TCM University， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine on the peripheral neurocognitive disorder （PND） in elderly patients with Qi deficiency constitution. Methods： One hundred and six patients undergoing general anesthesia were randomly divided into a control group （47 cases） and a test group （52 cases） except for 7 cases who refused to do questionnaire investigation. They were further divided into Qi deficiency subgroups and non-Qi deficiency subgroups according to TCM constitution. The test group was given intravenous dexmedetomidine before anesthesia. The dosage of main anesthetics during operation and the incidence of PND at 7 days after operation were compared. Results： The incidence of PND was significantly lower in the test group than the control group （19.3% vs 55.3%） and in the Qi deficiency subgroup in the test group than the Qi deficiency subgroup in the control group （37.5% vs 80.0%， P<0.05）. The incidence of PND was higher in the patients with Qi deficiency than the patients without Qi deficiency （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine can decrease the incidence of PND in general anesthesia and also has a certain ability to improve neurocognitive disorders in elderly patients with Qi deficiency.

KEy WORDS general anesthesia； Qi deficiency constitution； peripheral neurocognitive disorder； dexmedetomidine

圍手術期神經認知紊亂（perioperative neurocognitive disorders， PND）是藥物麻醉導致的神經系統并發癥之一，是臨床常見的急性腦功能障礙綜合征，通常在術后3～5 d內發生，臨床表現主要為感知障礙、記憶缺失、思維障礙等。隨著生活質量的改善、外科和麻醉學技術的進步，既往很多高齡骨折患者現已能開展手術治療，并可以取得良好的手術效果。但是由于患者的高齡，PND的發生率也越來越高。術后譫妄（postoperative delirium， POD）是早期發生的PND，常發生在術后1周內或出院前，曾有報道老年患者術后經ICU治療的危重癥患者譫妄發生率可高達80%[1-3]，這可能與老年患者機體代謝能力減弱、手術導致炎癥反應等多種原因所致[4]?；颊咭坏┌l生譫妄，不僅住院時間延長，而且可能伴有長期的認知功能障礙，嚴重影響患者的術后康復及生存質量[5-6]。

右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動劑，在鎮靜、鎮痛的同時，亦可穩定血壓及心率。有研究表明[7]，右美托咪定具有保護神經、抑制促炎細胞因子分泌等作用，亦有許多研究表明，小劑量右美托咪定能改善非心血管術后的譫妄的發生率[8]。另有報道，認知障礙與中醫體質類型存在相關性，與其相關性最大的體質類型為氣虛質[9-11]。本研究將探索右美托咪定早期改善高齡患者全身麻醉后認知障礙的能力，特別是對氣虛質患者的術后認知障礙的改善能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選擇美國麻醉協會（American Society of Anesthesiologists， ASA）標準Ⅰ～Ⅱ級的需全麻手術的患者106例，年齡≥65歲，體質量45～75 kg，其中腹部手術者55例，骨折手術者43例，其他類型全麻手術者8例。試驗開始前均簽署知情同意書，并在麻醉前進行中醫體質問卷調查，并確認所有患者無過敏史，肝腎及心肺功能正常，無酗酒和毒品使用史，無傳染病史，近期無上呼吸道感染疾病。

根據患者簽署《麻醉知情同意書》的順序，結合預形成的隨機表分為對照組和試驗組各53例。入選標準：年齡>65歲，男女不限，小學文化及以上，擬行全身麻醉者；排除標準：既往有精神疾病史者，存在語言障礙、機體功能障礙者，擬行心胸手術者，擬行顱腦手術者等。

1.2 中醫氣虛體質判斷標準

使用氣虛體質量表判斷[12]，問卷包括：①您容易疲乏嗎？②您容易氣短（呼吸短促，接不上氣嗎？③您容易心慌嗎？④您容易頭暈或站起時暈眩嗎？⑤您比別人容易患感冒嗎？⑥您喜歡安靜、懶得說話嗎？⑦您說話聲音無力嗎？⑧您活動后就容易出虛汗嗎？每個條目按照“沒有/不”、“很少”、“有時”、“經?！?、“總是”分別計1、2、3、4、5分。計分方法分為以下2種。①原始分：簡單求和法，即原始分數=各項分數總和；②轉化分數：0～100分，轉化分數=（原始分數-8）/32×100。

判定標準：氣虛質轉化分≥40分，判斷為“是”；30～40分，判定為“傾向是”；<30分，判斷為“否”。本研究選擇判斷為“是”者，納為氣虛體質者。

1.3 麻醉方法

所有患者術前禁食12 h，禁飲8 h，術前均未用藥，入手術室后開放外周靜脈，常規監測心率、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）、心電圖、血壓。麻醉前試驗組靜脈注射右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司生產）0.6 μg/kg（15 min內注射完畢），隨后以0.2 μg/（kg·h）的速率輸注至術畢；對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產）0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma生產）1.0～1.5 mg/kg、枸櫞酸瑞芬太尼（人福醫藥生產）2～3 μg/kg。全身麻醉誘導管插管后連接麻醉呼吸機，調整呼吸參數，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。術中靜脈輸注枸櫞酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚3～6 mg/（kg·h）維持麻醉，術中必要時可予血管活性藥物維持血流動力學穩定，術后均不使用術后鎮痛治療。

1.4 觀察指標

采用簡易精神狀態量表（mini-mental state examination， MMSE）對患者術前1 d和術后7 d的認知功能進行評價，量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力進行詢問評價，以術后降低2分以上者判定為術后PND。術前、術后的測試由同一個不參與本試驗的麻醉醫生完成評估。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0統計分析軟件進行計算，組間比較采用ANOVA檢驗；組內前后比較采用配對t檢驗。P<0.05提示檢驗的差異有統計意義。

2 結果

2.1 基線比較

106例受試者中有7例因拒絕術后問卷調研，結果缺失。共99例患者完成研究，其中試驗組52例，對照組47例?；颊呷藬?、年齡及體質量、氣虛體質人數、手術類型兩組間差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 術中主要麻醉藥用量比較

主要麻醉藥為丙泊酚乳狀注射液和枸櫞酸瑞芬太尼，組間比較差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

2.3 術后7 d神經認知紊亂發生率

除了7例受試者因拒絕術后問卷調查外，其余99例受試者均進行了術前和術后MMSE調查問卷調查，當術前MMSE-術后MMSE差值>2分時，判定為PND。結果發現試驗組的PND發生率低于對照組（19.3% vs 55.3%，P<0.05，表3）。氣虛患者在試驗組或對照組中均較非氣虛患者PND發生率高；對氣虛患者亞組分析時，試驗組較對照組PND發生率亦顯著降低（37.5% vs 80.0%，P<0.05），但試驗組中氣虛患者相對于對照組非氣虛患者的PND發生率無顯著差異（37.5% vs 43.8%，P>0.05，表4）。

3 討論

本研究將中醫體質中的氣虛質作為分層因素，探討右美托咪定預防和治療老年全麻術后患者PND的作用。研究發現氣虛質老年全麻患者PND發生率較非氣虛質高，右美托咪定能改善老年患者的PND發生率，亦能降低氣虛質老年患者的PND發生率。

對于老年患者來說，部分患者會在行全身麻醉之后的數天之內發生認知、定向、意識、思維、睡眠以及記憶力等幾方面的紊亂。有研究表明，PND的發生與年齡、貧血、低蛋白血癥、腦供血不足、感染、手術創傷、全身炎癥反應、麻醉藥物等原因相關。近年的研究提示，右美托咪定能降低PND發生率，其機制可能通過增加海馬神經元SIRT1表達，抑制炎癥通路的NF-κB表達，從而減輕PND的發生[13]。本研究選擇的所有手術者的年齡均≥65歲，結果發現在未予右美托咪定麻醉的患者中，PND發生率為55.3%，但使用右美托咪定治療的患者PND發生率明顯較低（19.3%），與既往的研究結果相當[4，7，14]。

老年人中，氣虛質者較多，從中醫體質學來看，不同的體質狀態決定了疾病發生的易感性[15]。有研究表明，在氣虛質的糖尿病患者中，氣虛體質與體內腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor， TNF-α）、單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1， MCP-1）等炎癥因子升高相關[16]，推測可能是氣虛體質患者PND發生率升高的原因之一。本研究發現，氣虛患者無論在兩組中的PND發生率均偏高，這與以往的研究結果類似。在對氣虛患者的分析中，相對于非氣虛患者，右美托咪定能夠顯著降低PND的發生，但相對于無氣虛的患者，使用右美托咪定治療的氣虛患者PND的發生率仍并未發生明顯降低，這一現象或許是因為氣虛患者體內炎癥因子表達較高，從而對右美托咪定的治療存在著一定的抵抗作用，但這需要進一步的研究來證明。

綜上所述，全麻的老年患者使用右美托咪定作為麻醉誘導和維持，對降低PND發生率有著良好的治療與預防作用。氣虛質患者PND發生率更高，使用右美托咪定后能顯著降低PND發生率，但氣虛質患者或許對右美托咪定降低PND的作用存在一定的抵抗，其機制未明。

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