萬古霉素不同給藥方式預防腦外傷術后顱內感染的療效

羅民新

(江門市江海區人民醫院外科，廣東 江門 529000)

開顱術后感染是腦外傷治療中存在的主要問題之一。文獻表明，開顱術后感染率在4%左右〔1〕，尤其是在開放性顱腦外傷，有顱底骨折伴腦脊液漏，創傷性蛛網膜下腔出血等患者中更為突出。因此，如何預防開顱術后的感染是當前研究的重要課題。本研究擬對顱腦外傷術后顱內感染高?；颊哽o脈或鞘內注射萬古霉素，探討鞘內注射預防顱內感染的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市第二人民醫院神經外科2006年1月至2010年1月收治的因顱腦外傷(伴或不伴腦脊液漏)行開顱手術治療的患者200例。男160例，女40例，年齡16～62〔平均(40.85±8.74)〕歲。依據《王忠誠神經外科學》顱腦創傷篇中重型顱腦創傷臨床影像學診斷標準;外科顱內感染診斷標準:患者有發熱、腦膜刺激征陽性，血常規白細胞升高，腦脊液化驗白細胞計數(WBC)＞10×106/L等〔2〕。

1.2 分組 隨機分為靜脈給藥組和鞘內給藥組。靜脈給藥組給予0.5%鹽酸萬古霉素溶液(穩可信)100 ml滴注，2次/d，共10 d。鞘內給藥組在術后第24小時開始，隔日一次行腰椎穿刺，每次鞘內注射0.5%萬古霉素溶液5 ml，共5次。向各組患者及家屬交代用藥過程中及以后可能發生的不良反應，取得其理解并簽署用藥知情同意書。

1.3 方法 (1)術前檢測心、肝、腎功能及常規頭部影像學檢查，術中行腦室穿刺置外引流管，術后常規止血、脫水、支持及對癥治療，術后7 d拔除腦室外引流管。(2)高效液相色譜法監測靜脈和鞘內注射萬古霉素腦室內的藥物濃度:在靜脈用藥和鞘內給藥后的 15 min、30 min、1、2、4、8、12、16 h 分別檢測各組外周血和腦脊液中萬古霉素濃度。(3)兩組患者用藥后每日從腦室外引流管內收集腦脊液1～2 ml，進行腦脊液常規、生化指標及病原學檢查。(4)比較兩組患者顱內感染的發生率。(5)比較兩組患者的死亡率、平均住院天數和費用。

1.4 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，數據資料以x±s表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結果

2.1 顱內感染發生率 靜脈注射組顱內感染19例(19.00%)，其中6例出現在術后第4天，其他分別出現在術后3、6、9 d。鞘內注射組顱內感染4例(4.00%)，出現在術后4 d。靜脈注射組顱內感染率高于鞘內注射組，差異顯著(χ2=36.54，P＜0.01)。

2.2 藥物濃度 靜脈用藥組濃度最高為第16小時，濃度為(7.82±2.98)mg/L;最低為第 8小時，濃度為(2.89±0.76)mg/L。鞘內注射組濃度最高為第 4小時，濃度為(773.21±52.43)mg/L。檢測的8個時間點，鞘內注射組腦脊液中萬古霉素濃度明顯高于靜脈注射組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組不同時間腦室內腦脊液萬古霉素的濃度(x ±s，μg/L，n=100)

2.3 兩組死亡率、平均住院天數和費用 鞘內注射病人的死亡率低于靜脈注射組，但無統計學意義(P＞0.05);住院費用和平均住院天數也低于靜脈注射組，且有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 安全性評價 患者未出現與穩可信治療有關的嚴重不良反應，偶有過敏的輕度不良反應;無二重感染病例發生。

3 討論

顱內感染在顱腦外傷患者中是最常見的并發癥之一，腦室外引流術后并發腦室感染者甚至是未行腦室引流的9.4倍〔3〕，國外報道其死亡率約占手術死亡率的14%，嚴重影響患者的預后。林進平等〔4〕研究發現，手術次數和切口腦脊液漏、手術時間、低蛋白血癥是顱腦外傷手術后發生顱內感染的高危險因素，并認為顱腦外傷術后顱內感染大多發生在重型顱腦損傷術后，形成顱腦外傷術后顱內感染的因素可以是單一因素，也可是多個因素共同作用的結果。鞘內注射既可使藥物迅速在腦脊液中達到有效濃度，又可避免大劑量靜脈用藥帶來的副作用及經濟負擔。尤其對不能通過血腦屏障的抗生素，預防性的鞘內給藥能使蛛網膜下腔抗生素達到較高的藥物濃度，使得中樞神經系統能達到高效的抗菌或抑菌濃度。

葡萄球菌是引起顱內感染的主要致病菌，而萬古霉素是目前對顱內葡萄球菌感染唯一可以單獨治療并有效的抗菌藥物。Caricato等〔5〕發現，重型顱腦損傷患者靜脈使用萬古霉素后，其腦脊液中藥物濃度仍與正常人相似，有相當長時間無法達到有效的抑菌濃度。說明單純通過靜脈給藥，在腦脊液中遠遠不能達到最佳殺菌濃度。而鞘內給藥組的藥物濃度均高于抑菌濃度的10倍，靜脈給藥組的最高濃度僅為抑菌濃度2倍左右，兩組患者八個時間點鞘內給藥組腦脊液中萬古霉素濃度均明顯高于靜脈組。鞘內給藥預防顱內感染的效果優于靜脈給藥。本研究結果與孫文斌等〔6〕的結果一致，因此腦外傷術后顱內感染的高?；颊咔蕛茸⑸淙f古霉素預防顱內感染，與靜脈注射萬古霉素相比，不僅減少了藥物劑量，同時提高藥物在腦脊液中的濃度，顱內感染的發生率下降，平均住院天數下降，住院費用減少，減輕了患者經濟負擔，且便于操作，安全性高。

1 覃思杰.腰蛛網膜下腔和腦室連續灌洗引流治療術后嚴重顱內感染(附15例報告)〔J〕.廣西醫科大學學報，2004;21(06):933-4.

2 李茂林，王祝峰，焦 楊，等.顱腦手術后顱內感染15例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2011;11(10):2448.

3 趙春植，王延國，徐正虎，等.腦出血微創鉆顱置管外引流術后顱內感染49例臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(6):576-7.

4 林進平，楊綺帆，錢鎖開.顱腦外傷術后顱內感染相關因素分析〔J〕.現代診斷與治療，2010;21(03):143-5.

5 Caricato A，Pennisi M，Mancino A，et al.Levels of vancomycin in the cerebral interstitial fluid after severe head injury〔J〕.Intensive Care Med，2006;32(2):325-8.

6 孫文斌，董吉榮，王玉海，等.萬古霉素不同給藥途徑預防腦外傷顱內感染研究〔J〕.南通醫學院學報，2009;29(3):178-80.