阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者卵圓孔未閉合并情況調查分析

蘭春偉　劉濤　栗延偉　譚軍　李尚影　李俊娜　劉淑琴　王清勇

摘要 目的：了解阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）患者卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）合并情況。方法：選取2017年3月至2018年3月于中國科學院大學深圳醫院神經內科就診的48例OSAS患者為觀察組，按病情程度進一步分為輕、中、重度3個亞組，同期35例健康體檢者為對照組，2組患者均行TCD發泡試驗（Contrastenhanced Transcranial Doppler，c-TCD）檢查其PFO合并情況，比較各組間PFO的陽性率差異。結果：OSAS組、輕度OSAS組、中度OSAS組、重度OSAS組及對照組的PFO陽性率分別為31.25%、18.75%、34.78%、44.44%，11.43%。OSAS組、中度OSAS組、重度OSAS組PFO陽性率均高于對照組，其差異均有統計學意義（P=0.03、P=0.03，P=0.02），輕度OSAS組PFO陽性率與對照組比較差異無統計學意義（P=0.48）。結論：中重度OSAS患者中PFO的發生率高于正常人群。

關鍵詞 經顱多普勒;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;卵圓孔未閉

Investigation and Analysis of Patent Foramen Ovale in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome

LAN Chunwei1，LIU Tao1，LI Yanwei2，TAN Jun2，LI Shangying3，LI Junna 1，LIU Shuqin 1，WANG Qingyong1

（1 Department of Neurology，University of Chinese Academy of Sciences Shenzhen Hospital，Shenzhen 518107，China; 2 Department of Neurology，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China; 3 Class of 2018，Sanquan College，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China）

Abstract Objective：To investigate the combination of patent foramen ovale（PFO）in patients with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）.Methods：Totally 48 OSAS patients receivd medical service in the Department of Neurology，Shenzhen Hospital of Chinese Academy of Sciences from March 2017 to March 2018 were chosed as trial group，according to the severity of the disease，they were further divided into 3 subgroups：mild，moderate and severe groups.35 healthy patients were enrolled as the controls.All patients underwent contrastenhanced transcranial Doppler（c-TCD），calculated and compared the difference of PFO positive rate between each groups.Results：The positive rates of PFO in OSAS group，mild OSAS group，moderate OSAS group，severe OSAS group and control group were 31.25%，18.75%，34.78%，44.44% and 11.43%.The positive rate of PFO in OSAS group，moderate OSAS group and severe OSAS group was higher than that in control group，the difference was statistically significant（P=0.03，P=0.03，P=0.02）.The positive rate of PFO had no significant difference in mild OSAS group and control groups（P=0.48）.Conclusion：The incidence of PFO in patients with moderate and severe OSAS was higher than that in the normal population.

Keywords Transcranial doppler; Obstructive sleep apnea syndrome; Patent foramen ovale

中圖分類號：R445.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.04.070

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）和卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）均是缺血性卒中發生的潛在危險因素[1，2]。正常人群中OSAS發生率為9%～24%，缺血性卒中患者中OSAS的發生率達50%以上[3]。正常人群中約有25%的PFO發生率，而隱源性卒中患者中有40%左右的PFO發生率[4]，缺血性卒中患者中OSAS和PFO的發生率均高于正常人群。近年來研究者關注到OSAS和PFO之間的共存關系并開始探討其在缺血性卒中發病中的相關機制，國外研究資料表明，OSAS人群中PFO的陽性率遠高于正常群體，并且OSAS合并PFO患者更易導致卒中的發生[5]。然而，國內尚未有OSAS群體合并PFO的相關調查報道，本研究采用TCD發泡試驗（Contrastenhanced Transcranial Doppler，c-TCD）對OSAS患者中PFO合并情況進行調查，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月于中國科學院大學深圳醫院神經內科就診的48例OSAS患者為觀察組，按病情程度進一步分為輕、中、重度3個亞組，同期35例健康體檢者為對照組。對照者均同時行多導睡眠監測排除OSAS診斷。觀察組中男29例，女19例，平均年齡（38.81±10.36）歲，對照組中男24例，女11例，平均年齡（37.60±12.13）歲。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 觀察組患者均符合中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組于2002年制定的《睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》中OSAS診斷標準：每晚7 h睡眠中呼吸暫停每次發作≥10 s，呼吸暫停反復發作在30次以上或睡眠中呼吸紊亂指數（AHI，即平均每小時的睡眠呼吸暫停及低通氣次數）≥5次。根據AHI、夜間最低血氧飽和度（LSaO2）參數進一步對OSAS患者的病情進行嚴重程度分級：輕度：5次≤AHI≤20次、85%≤LSaO2≤89%;中度：21次≤AHI≤40次、80%≤LSaO2≤84%;重度：以AHI>40次、LSaO2<80%。

1.3 研究方法

1.3.1 多導睡眠監測方法 患者夜間自然入睡，采用美國安波瀾Embletta X100便攜式多導睡眠監測儀進行連續7 h的PSG監測，記錄腦電、心電、胸腹運動、口鼻腔氣流、動脈血氧飽和度、眼球活動數據，依AHI、LSaO2參數確定患者OSAHS嚴重程度。

1.3.2 c-TCD檢查方法 所用儀器為南京科進經顱多普勒儀，按文獻[6]要求采用2 MHz探頭監測患者大腦中動脈，準備兩支10 mL注射器，一支注射器裝9 mL生理鹽水，另一支裝1 mL空氣;2支注射器通過三通與18 G套管針相連;將兩支注射器來回推注10次制作空氣微泡，采用“彈丸式”團注;需完成2次檢查，第1次于靜息狀態下推注，第2次于推注后5 s行Valsalva并持續10 s，2次檢查間隔10 min。根據監測到栓子數量分級：陰性無分流：0 MB;小量分流：1～10個MB;中量分流：11～25個MB;大量分流：>25個MB。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，其中計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OSAS組和對照組PFO陽性率檢查結果 48例OSAS患者中PFO陽性者15份，陽性率為31.25%，35例健康人中PFO陽性4例，陽性率為11.43%，2組間PFO陽性率差異有統計學意義（P=0.03）。進一步對不同病情OSAS患者和健康人群中PFO合并情況進行比較，結果表明輕度OSAS患者PFO陽性率和健康人比較差異無統計學意義（P=0.48）。中、重度OSAS患者PFO陽性率均高于健康人，其差異均有統計學意義（P=0.03，P=0.02）。見表1。

2.2 靜息狀態和Valsalva狀態下OSAS組和對照組PFO陽性率結果 靜息狀態下2組間PFO陽性率差異無統計學意義（P=0.75），Valsalva狀態下OSAS組患者PFO陽性率高于對照組，其差異有統計學意義（P=0.03）。見表2。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是以睡眠時反復發生呼吸暫停和低氧血癥為病理特征睡眠呼吸紊亂綜合征。流行病學資料表明，OSAS對腦血管疾病的影響大于吸煙和心臟病，是腦卒中發病的獨立危險因素，也是腦卒中不良預后的獨立預測指標[2]。心臟卵圓孔未閉是一種先天性的卵圓孔瓣膜閉合缺陷，一般不引起臨床癥狀，但如果存在右房壓力增高的疾病，右房壓力高過左房時，就會出現病理性的右向左分流，這樣來源于未閉卵圓孔局部及靜脈系統的栓子，便可經卵圓孔異常通道進入左心房，造成腦動脈及其他動脈的反常栓塞，因此，PFO也被認為是缺血性卒中的危險因素之一。

在缺血性卒中等疾病的病因研究中，人們開始關注到OSAS與PFO的相關性及其共致病可能機制[7]。國外Lau EM等[8]采用c-TCD超聲對102例OSAS患者及50例正常對照者進行檢查，結果表明OSAS組PFO患病率高于正常對照組（47.1%比26.0%，P=0.014），同樣Beelke M等[9]采用c-TCD超聲診斷表明，OSAS患者中有27%的PFO合并率，正常對照人群中PFO合并情況為15%。Beelke M[10]采用經食管超聲技術檢查顯示OSAS患者中有69%的PFO合并率，而正常對照人群中只有17%的PFO合并率。目前國外關于OSAS合并PFO的研究報道總體較少，OSAS患者中PFO的患病率在不同的研究中也有較大差異，國內更缺乏相關資料，本結果與國外結果保持一致，證實了OSAS患者較正常人群具有較高的PFO發生率，同時也表明了OSAS和PFO這2種疾病之間重要的流行病學關聯。

為了進一步探討OSAS病情輕重與PFO并存的關系，我們對不同病情OSAS組患者和正常對照組人群中PFO合并情況進行比較，結果表明中、重度OSAS患者PFO陽性率均高于正常對照組人群，差異均有統計學意義（P=0.03，P=0.02，而輕度OSAS患者PFO陽性率和正常對照組人群比較差異無統計學意義（P=0.48），由此表明，OSAS患者合并PFO發生率與其病情輕重程度有關，其并存率可能隨著OSAS病情的加重而升高。既往研究分析認為，OSAS患者在夜間呼吸暫停發作期間，胸腔內負壓及低氧導致的肺動脈壓力反復增高，從而導致右心房高壓并沖擊卵圓孔瓣，從而導致卵圓孔瓣的開放，增加卵圓孔未閉的發生率，對于已存在的PFO，右側胸腔壓力的增加也可能增大PFO的開放程度[11]。PFO的重新開放或程度加劇，又可導致呼吸暫停時更多的低氧血液經過右向左分流反常通道進入左心房。缺氧-胸腔內壓力增高-PFO開放-加重缺氧-這個反饋回路導致PFO并存率隨OSAS病情的加重而升高，已被證明，合并PFO的OSAS患者比沒有PFO的同程度OSAS患者的氧和下降會更加明顯，而持續氣道正壓通氣治療可以逆轉OSAS合并PFO患者的分流。

在TCD對PFO的檢測過程中，常同時采用靜息狀態和Valsalva狀態下來區分評判固有型及隱匿型PFO類型，Valsalva狀態下的PFO檢測與OSAS呼吸暫停時生理狀態更為符合，為此，我們分別比較了不同狀態下2組患者間PFO陽性率差異，結果表明Valsalva狀態下OSAS組患者PFO陽性率高于對照組（P=0.03），而靜息狀態下2組間PFO陽性率差異無統計學意義（P=0.75）。由此表明，OSAS患者中PFO分流類型主要為Valsalva狀態下的隱匿型分流。Overell J R等[12]在夜間呼吸暫停發作期間，使用經顱多普勒（TCD）也觀察到OSAS患者的PFO右向左分流。OSAS呼吸暫停狀態時，胸腔內負壓的增高，常可導致右心房高壓并沖擊卵圓孔瓣，從而導致潛在性臨床下PFO開放，增加卵圓孔未閉的發生率，并增加臨床卒中事件的發生。

總之，我們的研究表明OSAS患者PFO發生率高于正常人群，尤其是中重度的OSAS患者中PFO發生率更高，而PFO分流類型主要為Valsalva狀態下的隱匿型分流，由此提示我們在下步臨床及研究中，不僅要重視OSAS與PFO之間的關聯性及相互影響，也要注意進一步明確或深入探討兩者共存在缺血性卒中等臨床事件中的具體意義。

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