小兒癲癇病灶切除術(shù)后下肢深靜脈血栓2例病例的護(hù)理及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉文華，劉婷婷

（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100040）

下至深靜脈血栓形成（DVT）是神經(jīng)外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔、導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起患者肢體殘疾或并發(fā)肺栓塞，是術(shù)后致殘和死亡的主要原因之一[1]。小兒術(shù)后通常帶回深靜脈置管這有利于術(shù)后護(hù)理給藥，但同時(shí)由于小兒深靜脈置管管腔較成人更為狹窄、易躁動(dòng)、依從性和保護(hù)性差，再加上術(shù)后通常醫(yī)囑給予出凝血、脫水藥物，造成血流相對(duì)緩慢?；谏鲜鲆蛩匦阂彩巧铎o脈血栓的高發(fā)人群，在此我們有必要深入了解并探討小兒術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的原因及護(hù)理要點(diǎn)。我院2016年1月～2017年12月共實(shí)施小兒癲癇病灶切除術(shù)91例，均行下肢深靜脈置管，其中發(fā)生DVT2例，治愈2例?，F(xiàn)將具體報(bào)告如下：

1 病例簡(jiǎn)介

病例一：患兒女4歲4月2016年10月13日以癲癇入院，各項(xiàng)血液生化學(xué)檢查指標(biāo)均大致正常并完善其余術(shù)前檢查于11月7日在全麻下行右側(cè)顳頂枕病灶切除術(shù)，術(shù)后給予積極抗炎、預(yù)防感染，11月12日下肢靜脈超聲提示左下肢股靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈣2000 IU皮下注射抗凝治療并囑左下肢制動(dòng)、抬高，避免擠壓，禁止按摩及熱敷。11月30日復(fù)查下肢靜脈超聲提示血栓部分再通，有極少量附壁血栓。囑患兒可下地活動(dòng)并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。12月6日再次復(fù)查血管彩超提示左側(cè)股靜脈再通。癲癇癥狀無發(fā)作，復(fù)查EEG提示：右側(cè)后頭部缺口節(jié)律。出院。

病例二：患兒男2歲3月2017年10月16日以癲癇入院，各項(xiàng)血液生化

學(xué)檢查指標(biāo)均大致正常并完善其余術(shù)前檢查于10月30日在全麻下行左側(cè)顳枕致癇灶切除術(shù)，術(shù)后給予積極抗炎、預(yù)防感染，11月7日查患兒右下肢略腫脹觸之哭鬧明顯，行下肢靜脈超聲提示右下肢股靜脈血栓形成，后給予低分子肝素鈣1000 IU皮下注射并聯(lián)合華法林抗凝治療。囑抬高患肢、制動(dòng)。12月8日復(fù)查下肢靜脈超聲提示血栓部分再通，雙下肢周長(zhǎng)相等，右下肢無腫脹，雙下肢皮溫對(duì)稱且正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。癲癇癥狀無發(fā)作，復(fù)查腦電圖左側(cè)半球電壓減低，左側(cè)枕區(qū)節(jié)律減弱。頭MRI提示術(shù)后狀態(tài)。出院。

表1 病例補(bǔ)充

2 討 論

靜脈壁損傷，血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成的三大因素。主要表現(xiàn)為下肢疼痛，腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，皮溫增高和低熱，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)肺栓塞。由于下肢靜脈比上肢血流緩慢，故DTV常發(fā)生于下肢。

2.1 癲癇灶切除術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的形成因素

（1）年齡：有學(xué)者研究認(rèn)為，年齡越小的患兒股靜脈管腔相對(duì)狹小，加上長(zhǎng)期臥床治療，活動(dòng)量減少，易引起血液動(dòng)力學(xué)改變，下肢血流相對(duì)滯緩，促使血栓形成[2]。本報(bào)告中的2例患兒為3～4歲年齡小、使用導(dǎo)管型號(hào)4F管腔狹小、術(shù)后臥床、置管肢體活動(dòng)量較少，血流緩慢是深靜脈血栓形成的誘因之一。（2）血栓發(fā)生時(shí)間：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示導(dǎo)管作為一種異物在體內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)血管內(nèi)皮及血流動(dòng)力學(xué)的改變影響時(shí)間也將隨之延長(zhǎng)[2]。2例患兒血栓發(fā)生時(shí)間為5～8天，置管時(shí)間較長(zhǎng)，是深靜脈血栓形成的誘因之二。（3）藥物因素：此報(bào)告中患兒均為神外術(shù)后，甘露醇又是術(shù)后常用降顱壓藥物，使用時(shí)間為術(shù)后5～7天。然而高滲藥物可能引起細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是兒童體內(nèi)免疫系統(tǒng)尚發(fā)育不全，易被激活炎性細(xì)胞因子和凝血途徑，導(dǎo)致血容量不足，血液黏稠度增加，誘導(dǎo)血栓形成[2]。（4）機(jī)械性損傷：置管時(shí)反復(fù)穿刺造成的靜脈壁的損傷使血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓。

本報(bào)告中的2例患兒血栓的發(fā)生均與上述分析因素密切相關(guān)。基于深靜脈血栓的發(fā)生率和并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)其重要性，充分了解其誘發(fā)因素有哪些并如何避免發(fā)生，減少患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

2.2 預(yù)防DVT形成護(hù)理相關(guān)因素

（1）建議盡早拔出股靜脈置管。常規(guī)3天內(nèi)拔除深靜脈置管。（2）考慮到小兒術(shù)后給藥或搶救或某些經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)于留置的股靜脈置管要做好護(hù)理維護(hù)工作。成立靜脈置管管理專業(yè)組，定期組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，早起接受新理念、新知識(shí)、新技能，并及時(shí)傳授給在科室的每一位護(hù)理人員，從而進(jìn)一步加強(qiáng)深靜脈輸液的護(hù)理[5]。護(hù)士在給藥結(jié)束后要做好沖封管，防止部分藥液滯留在管腔內(nèi)或附著于管腔壁形成蛋白鞘誘發(fā)血栓形成。（3）早期肢體活動(dòng)。術(shù)后早期給予患兒雙下肢的按摩、屈曲、抬高都可以不同程度的減少血栓的發(fā)生。（4）左下肢血栓較為多見，可能和左髂靜脈的解剖和血流位置有關(guān)。左側(cè)髂總靜脈相對(duì)于右側(cè)髂總靜脈上升時(shí)更趨向橫向方向，且左髂靜脈的前部被右髂動(dòng)脈橫跨和壓迫，后部是堅(jiān)硬的脊柱，形成了自然狹窄。所以下肢深靜脈置管優(yōu)先選擇右側(cè)置入，可降低血栓的發(fā)生率。

3 結(jié) 論

結(jié)合2 例患兒發(fā)生股靜脈血栓護(hù)理總結(jié)如下：（1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予溶栓：確診股靜脈血栓后，遵醫(yī)溶栓。低分子肝素鈣2000 IU皮下注射每12小時(shí)1次，拔針后按壓時(shí)間大于15秒，防止皮下出血。并行床旁雙下肢靜脈彩超以了解溶栓進(jìn)展。（2）凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)每日晨起抽取導(dǎo)致的靜脈壁的損傷，凝血項(xiàng)及D2血聚體標(biāo)本送檢。溶栓藥物的最常見不良反應(yīng)是出血，故每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)[3]。（3）發(fā)生股靜脈血栓后，每12小時(shí)測(cè)量?jī)赏葒畲痔幉⒆龊脴?biāo)記。觀察患肢處皮溫、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力。如果患肢圍度增加1 cm、皮膚發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱、呼吸異常應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生給予處理。（4）及時(shí)把患肢抬高25°左右，使患者的漆關(guān)節(jié)屈曲15°左右[6]。制動(dòng)、禁止按摩、熱水袋、適度保暖。（5）飲食護(hù)理，多為患兒提供低脂、低鹽、高維生素、高蛋白的食物，可以多吃一些木耳，以降低患者的血液黏稠度，促進(jìn)多飲水[4]。（6）目前暫無兒童行雙下肢血液血環(huán)驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)裝置，人工被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)及適度按摩可以取代。