關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）疼痛病人之CRP、ESR的回顧調(diào)查

蔣建新，柴益民，王 兵，沈谷豐，虞 申，黃琪仁

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

作為退行性關(guān)節(jié)炎的一種，骨關(guān)節(jié)炎在臨床上又被稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎。中老年為該病高發(fā)人群，但部分患者從20多歲即開始發(fā)病，且發(fā)病過程無疼痛等癥狀，故不易發(fā)覺。從臨床研究看，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制目前尚屬未知，由此造成臨床治療手段較為匱乏。為此，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因與機(jī)制以及如何治療已成為醫(yī)務(wù)工作者亟待研究的課題。在科技水平不斷提升的背景條件下，“無菌炎癥”已被引入到骨關(guān)節(jié)炎的研究之中。“無菌炎癥”指的是患者在沒有細(xì)菌感染的條件下，出現(xiàn)頑固疼痛或集體障礙疾病，即便通過組織切片或病理檢查也未發(fā)現(xiàn)微生物侵襲。這種無菌性病理變化屬于沒有病原菌類型的驗(yàn)證，針對(duì)這種驗(yàn)證使用哪種抗生素都沒有療效。目前看，“無菌性驗(yàn)證”已成為人體第二大疾病炎癥類型。相比于“細(xì)菌性炎癥”而言，“無菌性炎癥”患者不會(huì)出現(xiàn)高熱、化膿、紅腫等疾病現(xiàn)象。從中醫(yī)角度分析來看這種功能障礙及頑固性疼痛可劃定為“痹痛”或者“痹癥”范疇。

從目前研究來看，骨關(guān)節(jié)炎屬于較為典型的“無菌炎癥”。但從科研角度來看，尚缺乏相關(guān)指標(biāo)作為鑒定和判斷的標(biāo)準(zhǔn)，為此本研究對(duì)此進(jìn)行分析闡述。從臨床上來看，非特異性指標(biāo)內(nèi)的CRP、ESR在常規(guī)炎癥診斷上具有典型參考價(jià)值，但針對(duì)無菌性炎癥（慢性勞損、急性損傷）而言使用消炎藥物治療沒有任何療效，但使用非甾體解熱鎮(zhèn)痛類藥物則有明顯緩解作用。

一般人體組織在受到損傷或者感染之后，會(huì)產(chǎn)生一種濃度快速提升且極具升高的C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）。C反應(yīng)蛋白的存在可有效調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞及快速激活補(bǔ)體的作用，并因此針對(duì)入侵到集體內(nèi)部的微生物（病原）及損壞起到快速清除的作用。有關(guān)此類研究已歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)，從傳統(tǒng)觀點(diǎn)來看C反應(yīng)蛋白具有典型非特異性炎癥的標(biāo)志。最近研究則發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白能夠直接參與到機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥等眾多心血管類疾病，它的出現(xiàn)具有典型的危險(xiǎn)預(yù)示作用。

在本次研究中，主要針對(duì)C反應(yīng)蛋白與血沉對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)際治療效果和意義進(jìn)行分析。旨在為診斷、鑒別骨關(guān)節(jié)炎提供必要的參考，并對(duì)此類疾病的用藥有一定的借鑒意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在本次研究過程中，病例來自我院收治的骨關(guān)節(jié)炎患者，所有患者共計(jì)1174例（部分病例＜10）。其余入選患者均存在“骨關(guān)節(jié)炎”典型癥狀，如：活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫痛，且均存在關(guān)節(jié)彈響、晨僵以及行走困難等癥狀。

1.2 方法

檢測(cè)患者C-反應(yīng)蛋白水平。主要借助全自動(dòng)生化儀實(shí)施檢測(cè)（免疫透射比濁法），然后借助魏氏法自動(dòng)血沉測(cè)定儀來獲取紅細(xì)胞下沉距離（單位：小時(shí)），由此獲得患者的血沉值。

測(cè)定患者疼痛值（視覺模擬評(píng)分法），即：在紙上畫出10 cm線段1條，每1 cm代表一個(gè)數(shù)值，從0至10代表無疼痛至劇痛，患者可根據(jù)自我感受選擇當(dāng)中任一數(shù)值代表患者當(dāng)時(shí)的疼痛感受。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)值統(tǒng)計(jì)選擇了SPSS 11.0軟件（SPSS Inc,Chicago,IL,USA）。獲得的相關(guān)參數(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）加以表示。其他血沉、C反應(yīng)蛋白濃度則選擇了頻數(shù)分布圖進(jìn)行表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

所有研究病例中有98.46%的患者（1174例）完成了C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)，其中CRP值正常者（＜10 mg/l）占94.38%（1092例），CRP值非正常者（＞10 mg/l）占5.5%（64例）；同時(shí)，在834例完成血沉（ESR）檢測(cè)患者中，E S R 值正常者（＜2 0 m m/h）占76.73%；有血沉速度明顯加快的患者占比23.27%。分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，血沉與C反應(yīng)蛋白不是確定骨關(guān)節(jié)炎的唯一指標(biāo)，但這兩項(xiàng)數(shù)值異常可能預(yù)示著其他疾病的伴發(fā)，即：可能其他合并感染患者在這兩項(xiàng)指標(biāo)上存在異常。

1156例患者CRP分布，見表1。

表1 骨關(guān)節(jié)炎患者CRP分布情況

其頻數(shù)分布圖為：

注：C反應(yīng)蛋白即CRP,正常參考值：＜10 ㎎╱L

CRP濃度是患者急性反應(yīng)的重要靈敏指標(biāo)之一，其快速增高值可達(dá)正常水平的2000倍左右，多出現(xiàn)與創(chuàng)傷、腫癌浸潤(rùn)、心肌梗死（急性）、炎癥、外科手術(shù)等患者群體。在診斷過程中，我們需結(jié)合患者病史做好相關(guān)疾病（白血病、風(fēng)濕病等）的隨訪工作，并關(guān)注CRP的異常現(xiàn)象，如：骨關(guān)節(jié)破壞，OR[3]包含結(jié)核性感染及心血管疾病等多種情況。834例患者血沉分布，見表2。

表2 骨關(guān)節(jié)炎患者血沉分布情況

其頻數(shù)分布圖如下：

注：血沉（ESR），是“紅細(xì)胞沉降率”的俗稱

（其參考值以魏氏法最為常見，即：男性患者年齡低于50歲時(shí)，其血沉值在0～15 mm/h之間；女性患者則應(yīng)在0～20 mm/h之間；男性患者年齡高于50歲時(shí)，其血沉值在0～20 mm/h之間，女性患者則應(yīng)在0～30 mm/h之間；但男性患者年齡超過85歲時(shí)，其血沉值應(yīng)在0～30 mm/h之間，女性患者則應(yīng)在0～42 mm/h之間；兒童血沉值應(yīng)在0～10 mm/h之間）；當(dāng)血沉出現(xiàn)異常后，則RA會(huì)造成的骨關(guān)節(jié)破壞，OA[4]合并RA[5]，感染（包括結(jié)核性）。

3 討 論

從本次研究的數(shù)據(jù)來看，所有參與研究的隨訪患者均具有典型的無菌性炎癥特征[6]。此外，所有參與研究的患者檢測(cè)都為CPR骨關(guān)節(jié)炎[7]從C反應(yīng)蛋白值檢測(cè)結(jié)果來看，有1092例患者的數(shù)值正常（＜10 mg/l）；另，通過研究834例骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR值來看，有76.86%（641例）的患者血沉數(shù)值為正常（＜20 mm/h）[8]由此分析可知，絕大部分患者在CRP與ESR等數(shù)值檢測(cè)值屬于正常范圍。除去大部分正常值患者外，剩余異常血象值患者（CRP＞10 mg/l、ESR＞20 mm/h）的異常原因主要包括如下幾種原因（可能）：

（1）炎癥性疾病：當(dāng)患者出現(xiàn)快速血沉（2～3個(gè)小時(shí)），即可以確定為急性細(xì)菌性炎癥。患者如為此類疾病（包括心肌梗塞、組織或放射性損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷等）的CRP值會(huì)快速升高，且血沉速度加快。若患者為病毒性感染，其CRP數(shù)值在正常范圍之內(nèi)。

（2）若患者屬于通風(fēng)，也會(huì)有C反應(yīng)蛋白升高及血沉等相關(guān)癥狀。

（3）膠原性疾病，主要包括紅斑狼瘡（系統(tǒng)性）、動(dòng)脈炎、關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕）、硬皮病等等，本文主要研究的為合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者[9]出現(xiàn)的異常出血現(xiàn)象疾病[10]。

（4）除去惡性腫瘤與膿毒血癥患者有CRP升高的病癥外，巨球蛋白血癥、慢性腎炎以及惡性淋巴瘤等患者血沉加快趨勢(shì)較為明顯。

（ 5 ） 此 外， 血 沉 加 快 海 河 患 者 急 性全身（局部）感染相關(guān)，如：心肌炎、盆腔炎、結(jié)核病（活動(dòng)性）、腎炎及腦炎（化膿性）等。

由此我們可以初步得出，臨床上可將C反應(yīng)蛋白及血沉作為無菌性炎癥的判斷指標(biāo)[11]，當(dāng)這兩項(xiàng)數(shù)值較為正常時(shí)，代表患者病情趨于穩(wěn)定。但臨床上應(yīng)注意合并性疾病或并發(fā)性疾病的特殊性，還需根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行診斷。研究還發(fā)現(xiàn)，選擇性COX-2抑制劑（含抑制劑）尚無準(zhǔn)確的使用指癥[12]。還需針對(duì)心血管患者的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際特征進(jìn)行深入研究和分析[13]。

在臨床上通常病人不會(huì)主訴自己的疾病史，包括有心血管病史，而醫(yī)生也并不是時(shí)時(shí)做到詳細(xì)詢問病人的疾病史，這樣對(duì)于這類藥物的選擇和使用就存在或多或少的顧慮。

作為炎癥的重要指標(biāo)，血沉?xí)驗(yàn)榛颊甙l(fā)熱、炎癥、創(chuàng)傷[14]等造成血清CRP明顯提升[15]。從臨床史料來看，健康群體中的95%以上人群多因CRP的變化作為是否具有感染性炎癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合高敏度檢測(cè)研究可知，傳統(tǒng)意義上的正常血清CRP標(biāo)準(zhǔn)的高低數(shù)值，其本質(zhì)上與患者的心血管疾病之間存在內(nèi)部關(guān)聯(lián)性。有眾多文獻(xiàn)論述了脂肪堆積過程就是動(dòng)脈粥樣硬化，直至血栓的這一過程。此外，研究也證明Hs-CRP是心血管疾病誘發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一[16]，目前，心血管疾病患者的血沉檢測(cè)濃度對(duì)于患者治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)價(jià)值，從流行病學(xué)角度來看，急性腦卒患者的hs-CRP水平較之于正常人群要高很多（一般為2倍），且較之于正常人患心肌梗死的幾率也明顯高很多（一般為3倍）。為此，歐洲高血壓疾病防治機(jī)構(gòu)也將hs-CRP 水平推薦為重要檢測(cè)指標(biāo)，作為動(dòng)脈粥樣標(biāo)志物與介導(dǎo)，CRP數(shù)值也需要我們加以關(guān)注。該指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)患者（行經(jīng)皮血管、冠狀動(dòng)脈綜合癥以及心絞痛等）在心肌缺血等方面的預(yù)測(cè)有積極的作用[17]。

因此，我們?cè)诖_定患者診斷結(jié)果及判斷預(yù)后時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確掌握患者感染的言行疾病及整個(gè)感染過程，了解CRP濃度的差異性所引發(fā)的相關(guān)癥狀。

通常，一般患者的血沉處于正常狀態(tài)。但該數(shù)值與患者年齡成正比，即：老年患者血沉速度相對(duì)較快，但患者未必患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。反之，若患者關(guān)節(jié)僵硬明顯或確定患有關(guān)節(jié)炎疾病，則其血沉肯定高于正常人群。

綜上所述，CRP的濃度、血沉ESR的速度是當(dāng)前診斷膝關(guān)節(jié)疼痛（合并、伴發(fā)）的重要診斷方法。同時(shí)，這種檢查也有利于準(zhǔn)確評(píng)估患者冠心病、心絞痛的疾病程度[18]，同時(shí)對(duì)于相關(guān)疾病如何選擇COX-2抑制劑的用量有明顯的指導(dǎo)作用，此外，這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)也為后續(xù)研究無菌性炎癥導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎[19]積累了必要的經(jīng)驗(yàn)，且有利于藥物并發(fā)癥的出現(xiàn)。