糖尿病足風險分級管理在上海郊區糖尿病患者中的應用

許華嬌，沈 英，黃建芬，何曉玲，邢蕾蕾

（復旦大學附屬金山醫院，上海 201508）

糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變而引起的足部感染、 潰瘍和（或）深層組織破壞，其具有治療費用昂貴、復發率高、致死率高和致殘率高等特點［1］。 據統計，全球糖尿病患者中糖尿病足發病率為1%～4%, 且以每年2%的速度遞增［2］。 有調查發現，我國50 歲以上糖尿病患者1 年內足部潰瘍的發生率為8.1%［3］。 良好的足部護理能使75%～80%的糖尿病患者不發生糖尿病足［4］。 近年來，各級醫院陸續開展糖尿病足危險因素篩查， 但根據篩查后的糖尿病足風險實施護理分級管理的研究尚不多［5］。 本研究對上海市金山區2 型糖尿病患者實施糖尿病足風險分級管理， 在提高糖尿病患者足部護理知識、改善其自我護理行為、降低糖尿病足風險等級及糖尿病足發生率方面取得一定效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2017 年1—6 月在復旦大學附屬金山醫院內分泌科住院治療的2 型糖尿病患者作為研究對象。 根據兩樣本均數比較的樣本含量估算方法估算出本研究每組樣本量為60 例，兩組總樣本量為120 例。運用SPSS 16.0 軟件產生隨機分配序列后進行簡單隨機分組， 分為觀察組（n＝60）、對照組（n＝60）。 納入標準：①符合WHO 的2 型糖尿病診斷標準［3］；②年齡在18～75 歲之間，有一定閱讀理解能力，能配合完成資料收集；③能按期參加糖尿病教育及糖尿病教育門診隨訪； ④愿意參加本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：①研究資料不全；②抽樣時，正發生不同程度的糖尿病足；③伴隨精神異常。 脫落標準：①研究中途自行要求退出；②研究過程中，因各種原因導致聯系中斷；③研究過程中有3 次及以上不按時至糖尿病教育門診隨訪。為避免組間干擾，所有患者入組時均需簽署保密協議， 相互之間不交流分組信息、接受的教育形式及內容。本研究過程中，因遷徙、聯系方式變更、家庭重大變故、不愿繼續參與研究等原因脫落樣本14 例，脫落率為11.67%，其中對照組、觀察組分別脫落10 例、4 例， 最終納入分析的對照組50 例、觀察組56 例。 兩組患者在性別、年齡、BMI、糖尿病病程、文化程度、糖化血紅蛋白水平、居住情況等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。 本研究獲得復旦大學附屬金山醫院醫學倫理委員會批準（金醫倫理科研-2018-07-01）。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均常規予以降糖、 改善微循環、營養神經等治療。對照組患者由糖尿病?？谱o士予以常規口頭健康教育，每周1 次，每次1 h，共6 次，教育內容包括糖尿病飲食、運動、藥物、血糖監測、糖尿病足及其他并發癥的預防等， 并督促患者每6 個月至糖尿病教育門診隨訪1 次，共隨訪1 年。

1.2.2 觀察組 根據Gavin’s 足危險因素加權值積分確定觀察組患者的糖尿病足危險等級， 加權值積分0分為無糖尿病足危險，1～3 分為低危、4～8 分為中危、9～13 分為高危［6］。 糖尿病?？谱o士向該組患者發放自行編制的《糖尿病足風險分級管理手冊》，用于記錄患者Gavin’s 積分的變化及復診情況， 并根據患者糖尿病足危險等級，施以對應的健康教育分級管理。①一級管理：對象為無糖尿病足危險的患者，健康教育內容、形式及隨訪的頻率同對照組。②二級管理：對象為糖尿病足低?；颊?，健康教育內容及頻率同對照組；健康教育的形式主要為集中進行，每次授課患者人數小于20例，根據文化程度分兩批次授課，小學及以下文化程度患者采用掛圖形式授課，其余患者采用PPT 形式；授課后讓患者觀看糖尿病足自我管理的相關視頻；督促患者每3 個月至糖尿病教育門診隨訪1 次。 ③三級管理：對象為糖尿病足中危患者，在二級管理的基礎上，末次授課后增加1 次預防糖尿病足的相關活動，小學及以下文化程度患者采用知識競賽的形式， 其余患者采用看圖對話的形式；督促患者每2 個月至糖尿病教育門診隨訪1 次。 ④四級管理：對象為糖尿病足高危患者，在三級管理的基礎上，由糖尿病專科護士在末次授課后進行1 次一對一的糖尿病足預防現場示教， 示范足部運動、按摩、促進患者下肢血液循環的方法，并通過微信將相關視頻發送給患者； 督促患者每月至糖尿病教育門診隨訪1 次。所有患者均隨訪1 年，糖尿病專科護士每半年根據患者Gavin’s 積分情況調整患者的分級管理措施。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 糖尿病足部護理知識 采用由Speight 等［7］編制、朱偉燕等［8］漢化的糖尿病患者足部護理知識量表，該量表包括糖尿病患者足部日常護理、足部檢查、鞋型選擇、趾甲修剪、足部問題處理、足部皮膚干燥的處理6 個知識維度，共24 個條目；由患者自行作答，每個條目答對計1 分，答錯計0 分，總分為0～24 分；該量表內容效度為0.923， 重測信度為0.997，Cronbach’s α系數為0.909。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.902。

1.2.3.2 糖尿病足部護理行為 采用由Lincoln 等［9］研制、李靜等［10］漢化形成的中文版諾丁漢足部護理評估量表，該量表包括足部檢查、鞋子檢查、足部清潔與護理、鞋襪選擇和發生足部問題時及時就醫5 個方面，共24 個條目；每個條目采用3 級評分法，患者根據近期施行足部護理行為的頻率進行作答， 每個條目依次賦值0~3 分，總分為0～72 分，得分越高代表患者的足部護理行為越好， 得分≤45 分則代表其足部護理行為水平相對較低。 該量表的內容效度為0.80～1.00，Cronbach’s α 系數為0.77，重測信度為0.74。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數為0.805。

1.2.3.3 糖尿病足風險等級 采用Gavin’s 足危險因素加權值積分法確定糖尿病足風險等級， 主要包括7項危險因素：血管病變計1 分、足部畸形計2 分、保護性感覺缺失計3 分、心臟疾病和（或）吸煙史計1 分、糖尿病病史大于10 年計2 分、合并糖尿病腎病或視網膜病變計1 分、以前有足潰瘍或截肢史計3 分，存在上述危險因素即得其相應加權分值，7 項危險因素加權分值之和為加權值積分。 ①血管病變：通過踝-肱壓力指數（ankle-brachial index，ABI）判斷是否存在血管病變，由專人采用多普勒血管探測儀進行測量。 測量前囑患者放松、 休息至少5 min， 測量前2 h 內不可吸煙、飲酒、喝茶或咖啡。 ABI=踝動脈(脛后或足背動脈)收縮壓÷肱動脈收縮壓，取2 個ABI 中的較低值。 ABI 正常值為l.0～1.3，ABI＜1.0 提示存在下肢血管病變，ABI＞1.3提示存在動脈鈣化［11］。②足部畸形：足部畸形主要包括跖骨頭突出、 杵狀指和夏柯氏足等。 ③保護性感覺缺失： 由專科護士用10 g 尼龍絲采取10 點檢查法進行測試，測試部位為第1、3、5 趾腹及跖趾關節，足底中段兩點、足跟及足背，每處重復檢查2 次；在測量部位施壓使尼龍絲彎曲l cm，詢問患者是否有感覺；測量下一處前應停止2～3 s，避免在胼胝處測量；當患者僅感覺到8 個點或不足8 個點時， 即判斷為足部保護性感覺缺失。

1.2.4 統計學方法 數據采用Excel 雙人核對錄入，采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。 組間比較計量資料采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗、等級有序資料采用秩和檢驗， 組別與時間點之間的交互作用采用重復測量方差分析， 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后足部護理知識、足部護理行為得分的比較 具體得分比較見表2。 進一步對各時間點的足部護理知識及行為得分進行重復測量方差分析得出，患者的足部護理知識、行為得分在組別與時間的交互作用都有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預前后雙側肢體ABI 的比較 見表3。

2.3 兩組患者干預前后糖尿病足危險等級的變化 具體情況見表4。隨訪1 年后，對照組2 例（4.00%）患者新發生糖尿病足，中、高危足患者構成比與入組時相同，為26.00%，2 例（4.00%） 患者危險等級由中危轉為高危；觀察組無患者新發生糖尿病足，中、高危足患者構成比由入組時的30.36%下降至17.86%， 兩組患者中、高危足下降率差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 糖尿病足風險分級管理對上海市郊區2 型糖尿病患者足部護理知識及行為的影響 有研究顯示，上海市郊區2 型糖尿病患者足部護理知識處于中等水平，足部護理行為水平相對較低者占50.9%［12］。 患者足部護理知識得分與其足部護理行為水平具有一定的相關性［13］。 本研究將糖尿病足風險分級管理的健康教育模式與常規教育進行比較， 觀察組患者的足部護理知識在隨訪半年及1 年后均高于對照組患者（P＜0.05）；而在足部護理行為方面，教育后、隨訪半年及1 年后，觀察組患者的得分均高于對照組患者（P＜0.05）；足部護理知識及行為水平在組別與各時間點的交互作用均具有統計學差異（P＜0.05）。 可見，健康教育分級管理較常規健康教育能更有效地提高糖尿病患者的足部護理知識及行為水平，且隨著時間的延長其效果更佳。上海遠郊社區的居民文化程度普遍較低， 本研究對象文化水平在初中及以下者占69.81%，大部分患者未意識到自己有發生糖尿病足的風險， 不理解足部護理的作用及重要性， 認為自己的雙足沒有癥狀就無需常規檢查及護理；另有少部分患者雖然知道自己是高危足患者，但因以往的教育忽視了足部日常護理和保健行為，且授課形式單一，糖尿病教育缺乏針對性［14］，故而造成患者未真正掌握糖尿病足的預防措施。 而通過對患者進行有目的、有重點、分階段的健康教育分級管理，可使健康教育更具有針對性［15］。本研究分級管理策略中，文化水平較低者采用掛圖、 觀看視頻等形象且直觀的形式進行教育，而對于文化水平相對較高者采用PPT、看圖對話等形式， 教育過程中增加了患者的參與度；低、中危足患者通過觀看糖尿病足自我管理視頻、知識競賽或看圖對話， 而高危足患者由糖尿病?？谱o士向其示范并教會患者具體預防糖尿病足的操作方法。 上述措施較好地實現了針對性的分級管理， 并提升了糖尿病患者足部護理知識及行為水平。

表2 兩組患者干預前后足部護理知識、足部護理行為得分的比較 （分，±s ）

表2 兩組患者干預前后足部護理知識、足部護理行為得分的比較 （分，±s ）

注：①F 時間＝299.773、P＜0.001，F 組間＝0.688、P＝0.409，F 交互＝8.699、P＜0.001；②F 時間＝104.967、P＜0.001，F 組間＝4.879、P＝0.029，F 交互＝39.837，P＜0.001

組別 例數 糖尿病足部護理行為②入組時 教育后 隨訪半年后 入組時 教育后 隨訪半年后 隨訪1 年后觀察組 56 15.57±4.14 22.27±2.84 22.95±2.12 22.55±2.18 43.95±7.62 55.43±9.38 55.00±9.50 53.98±9.88對照組 50 16.70±4.19 21.69±2.49 21.90±2.27 21.58±2.35 46.84±7.67 51.22±8.24 49.64±7.47 47.04±7.43 t 值 -1.393 1.440 2.445 2.212 -1.946 2.442 3.201 4.115 P 值 0.166 0.153 0.016 0.029 0.054 0.016 0.002 ＜0.001糖尿病足部護理知識①隨訪1 年后

表3 兩組患者干預前后雙側肢體ABI 的比較 （x±s ）

表4 兩組患者干預前后糖尿病足危險等級的變化 [n（%）]

3.2 糖尿病足風險分級管理在上海市郊區2 型糖尿病患者預防糖尿病足病進行性發展中的作用 袁平喬等［16］研究顯示，糖尿病患者高危足占36.10%。 本研究106 例研究對象入組時，糖尿病足危險等級無危險者8 例（7.55%）、低危者68 例（64.15%）、中危者28 例（26.42%）、高危者2 例（1.89%），中、高?；颊邤挡蝗菪∮U。 患者對糖尿病足缺乏認識和足部自我護理能力低下是導致糖尿病足發生的主要原因［17］。本研究分級管理策略滿足了患者個體化的需求， 依據危險等級進行有針對性的分級健康教育，將中、高危人群作為重點管理對象，提高患者對危險因素的認知，有效抑制了糖尿病足的進行性發展和臨床不良后果的產生［18］。 在隨訪1 年后， 觀察組患者ABI 指數高于對照組 （P＜0.05）， 說明觀察組患者周圍血管病變情況得以改善。兩組患者在入組時、隨訪半年后、隨訪1 年后糖尿病足危險等級構成比未呈現統計學差異（P＞0.05）；但隨訪1 年后， 對照組2 例患者因發生糖尿病足予以了相應治療，2 例患者由中危足轉為高危足，并接受了相應的強化干預；而觀察組無患者新發生糖尿病足，中、高危足患者較入組時下降12.50%，且兩組患者中、高危足下降率差異有統計學意義（P＜0.05）。 由此可見，糖尿病足風險分級管理可降低糖尿病足發生率，促進中、高危足轉為低危足。這一結論，在陸曄等［5］的研究中均得以證實。

4 小結

上海市郊區2 型糖尿病患者足部護理知識及行為現狀不容樂觀，對其進行糖尿病足風險分級管理，并盡早采取有針對性的干預措施， 可較好地提高糖尿病患者足部護理知識及行為水平， 改善患者周圍血管病變情況，降低糖尿病足的發生率，促進糖尿病中、高危足轉為低危足。 本研究隨訪時間短、研究樣本局限，研究結論有待延長隨訪周期的大樣本隨機對照研究進行佐證。