硝酸銀筆點灼兒童腹透管出口肉芽增生1 例護理

張 慧，趙 蕊，周 清，沈 霞，高茹萍，姚佩蓮

（復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是兒童（包括新生兒）最常用的腎臟替代療法，具有血流動力學穩(wěn)定、居家操作方便等優(yōu)勢［1］。 腹透置管出口處肉芽增生是PD 的嚴重并發(fā)癥之一，會增加出口/隧道的感染概率，引起腹膜炎的發(fā)生，降低腹膜透析治療的效果，患兒常因此而永久或暫時停止腹膜透析［2］。 醫(yī)用硝酸銀具有腐蝕和殺滅細菌的效果， 并有很好的收斂和促進創(chuàng)面愈合的作用。硝酸銀筆點灼可促使水腫組織脫水、肉芽組織中血漿蛋白凝固和結(jié)痂，加快腹透管出口處干燥、愈合。 我院于2017 年11 月收治1 例腹透管淺滌綸套外露合并出口周圍肉芽組織增生的患兒， 在處理出口處感染后，使用95%硝酸銀筆點灼增生的肉芽組織，經(jīng)治療后患兒腹透管出口處肉芽組織結(jié)痂消退， 患兒未發(fā)生腹膜炎。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒男性，6 歲，2017 年6 月診斷為慢性腎臟疾病Ⅴ期，評估患兒病情及征求家屬意愿后，選擇腹膜透析進行腎臟替代治療。于2017 年7 月在全麻下行腹膜透析管置入術(shù)，腹透管置入1 周后行腹膜透析治療，采用夜間間歇性腹膜透析 （nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）模式。2017 年11 月，患兒不慎拉扯腹透管導(dǎo)致淺滌綸套外露，遂入院治療。入院后，患兒神清、生命體征平穩(wěn)、無腹部疼痛等不適；腹透管出口處3 點、9 點方向出現(xiàn)兩處肉芽組織增生，肉芽組織潮紅濕潤、有滲液并污染敷料；患兒腹透液培養(yǎng)未見異常；腹膜透析管出口分泌物培養(yǎng)出現(xiàn)紋帶棒桿菌陽性反應(yīng)。 采用兒童營養(yǎng)風險篩查工具［3］進行患兒營養(yǎng)評估，該工具包括主觀臨床評價（差1 分，好0 分）、高風險疾病（20 種疾病，有為2 分、無為0 分）、營養(yǎng)攝取與丟失（4 種情況，存在其中之一為1 分、無為0 分）、體質(zhì)量減輕/體質(zhì)量增長過緩（有為1 分，無為0 分）4 個方面；總分0 分為低營養(yǎng)風險，1～3 分為中等營養(yǎng)風險，4～5 分為高營養(yǎng)風險［4］；經(jīng)評估，患兒處于中等營養(yǎng)風險。患兒及家屬的心理社會及腹膜透析照護評估： 患兒性格活潑，未出現(xiàn)抑郁或焦慮等不良情緒，家屬因腹膜透析照護知識不足而存在焦慮等情緒。 患兒入院經(jīng)抗感染治療，出口肉芽組織硝酸銀筆點灼后消退，腹透管出口處無感染發(fā)生。經(jīng)多維度的教育培訓(xùn)，患兒家屬對腹膜透析相關(guān)知識有所掌握。后續(xù)隨訪中，患兒無腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，營養(yǎng)狀況也明顯好轉(zhuǎn)，家屬表示滿意。

2 護理

2.1 腹膜透析導(dǎo)管出口處評估及護理 根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會（International Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）導(dǎo)管相關(guān)感染指南［5］推薦的腹膜透析導(dǎo)管出口處評估流程進行評估， 并按照導(dǎo)管出口處評分系統(tǒng)判斷患兒腹膜透析管出口處情況。具體評估流程：①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；②暴露導(dǎo)管出口；③評估出口周圍是否出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、分泌物、結(jié)痂；④輕提導(dǎo)管以評估內(nèi)面上皮組織生長情況； ⑤用手指沿隧道按壓出口處皮膚，觀察有無疼痛和壓痛；⑥沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓，觀察出口處有無分泌物流出；⑦觀察出口處肉芽組織的大小、有無破潰或滲血等。出口處評分系統(tǒng)包括腫脹、結(jié)痂、發(fā)紅、壓痛、分泌物5 個方面，按照其嚴重程度依次賦值0～2 分，總分為0～10 分。 該患兒導(dǎo)管出口處存在滲液、有發(fā)紅（＜0.5 cm），初次評分為2 分；因腹透管出口處分泌物有紋帶棒桿菌， 符合出口處感染的標準［6-7］。 對此，護理人員加強患兒腹透管出口處護理，每天采用安爾碘皮膚消毒劑消毒局部皮膚2 次， 后用無菌敷料覆蓋； 遵醫(yī)囑給予靜脈滴注克拉霉素抗感染治療。 經(jīng)過5 d 治療及導(dǎo)管出口處護理后，患兒導(dǎo)管出口處評分為1 分（因肉芽增生引起的滲液評為1 分），腹透管出口分泌物細菌培養(yǎng)為陰性。

2.2 硝酸銀筆點灼去除肉芽組織護理 在患兒接受導(dǎo)管出口處感染治療后， 采用95%硝酸銀筆對腹透管出口處增生的肉芽組織進行點灼。護理人員評估該患兒增生的肉芽組織得出， 肉芽組織位于出口處3 點、9 點方向，大小分別為1 cm × 0.5 cm × 0.2 cm、0.8 cm ×0.5 cm × 0.2 cm，計劃分次進行硝酸銀筆點灼。 硝酸銀筆點灼步驟：①點灼前，以0.9%NaCl 清潔出口處并擦干， 避免殘留水進入腹透管隧道內(nèi)引起感染； ②點灼時，使用棉簽、紗布保護肉芽周圍的皮膚和腹透導(dǎo)管；③定位具體點灼位置后，護理人員左手持棉簽，分離開未點灼的肉芽與正常皮膚，右手持點灼筆，分部位、分次點灼肉芽組織，每次點灼時間為2～3 s，一般不超過5 s，待肉芽組織變灰色或黑色時停止點灼［8］；④點灼完，用0.9%NaCl 擦拭點灼部位，待干后予無菌紗布覆蓋出口處；⑤點灼后，觀察出口處有無滲血、滲液情況，如紗布有滲液、滲血或分泌物時應(yīng)及時更換。因硝酸銀筆含有大量銀離子， 氧化性較強， 可用于腐蝕肉芽組織，點灼時應(yīng)注意周圍正常組織及腹透導(dǎo)管的保護。該患兒采用95%硝酸銀筆進行第1 次點灼后， 肉芽組織水腫部位縮小、組織發(fā)白、分泌物減少；第2 次點灼后，肉芽組織明顯萎縮、無滲液滲出；點灼3 次后，肉芽組織消退，肉眼不可見，出口處無分泌物（掃描文末二維碼可了解硝酸銀筆點灼3 次肉芽組織變化的更多圖文信息）。

2.3 多維度居家腹膜透析健康教育 兒童接受腹膜透析時常對腹部的導(dǎo)管產(chǎn)生異物感， 也因好奇或無意去牽扯導(dǎo)管。 本例患兒因自行牽拉腹透導(dǎo)管致淺滌綸套外露， 外露的淺滌綸套反復(fù)刺激導(dǎo)致出口處肉芽組織增生。考慮到患兒年齡尚小，故對患兒及家屬提供多維度的健康教育尤為重要。對此，以科室腹透專科護士為主導(dǎo)，聯(lián)合腎病科醫(yī)師、營養(yǎng)師、游戲輔導(dǎo)員和社工團隊， 采用口頭講解、 操作示范的方式， 并利用醫(yī)院“317 護”健康教育平臺提供患兒及家屬多維度的健康教育：①患兒淺滌綸套已經(jīng)發(fā)生過外露情況，腹透管更容易脫出，指導(dǎo)患兒家屬重視導(dǎo)管的有效保護和固定，防止牽拉；②由于患兒正處在學齡前期，具有活潑好動及好奇的特性，對自己所得疾病認識不深，通過與游戲輔導(dǎo)員的合作，讓患兒認識到腹透管固定、避免摩擦的重要性； ③指導(dǎo)患兒避免劇烈的運動、 撞傷或擠壓腹部，避免穿緊身褲摩擦腹部透析管，如遇嘔吐、咳嗽時應(yīng)輕輕按壓臍周和導(dǎo)管出口處； ④指導(dǎo)家屬每天或根據(jù)情況更換敷料， 每次更換腹透導(dǎo)管出口處的敷料后（建議使用黏貼型無菌敷料）， 在敷料外用膠布交叉固定以有效對抗外力對腹膜透析管的牽拉， 防止滌綸套進一步脫出； ⑤指導(dǎo)家屬如遇導(dǎo)管脫出不能自行回送導(dǎo)管，應(yīng)立刻聯(lián)系科室腹膜透析熱線并就醫(yī)。 患兒及家屬接受多維度健康教育后認識到導(dǎo)管維護的重要性，家屬對于各類導(dǎo)管意外處理、導(dǎo)管維護的要點，都能正確回述反饋，達到了教育的預(yù)期效果。

2.4 居家腹膜透析技能的再培訓(xùn) 對照護者系統(tǒng)的培訓(xùn)是有效開展居家腹膜透析的重要因素［9］。 有研究提示，家屬的健康教育不應(yīng)是一次性的，在長期腹膜透析過程中， 進行再培訓(xùn)是降低腹膜炎等相關(guān)并發(fā)癥的手段之一［10］。對此，由腹膜透析護士對患兒及家屬進行居家腹膜透析操作技能掌握的評估與再培訓(xùn)： ①針對居家腹膜透析照顧評估中存在的問題進行講解， 強調(diào)定期進行腹膜透析評估的重要性， 指導(dǎo)居家腹膜透析需要重點關(guān)注的內(nèi)容，如患兒癥狀、實驗室檢查結(jié)果、腹透量、超濾量和尿量，并教會自動腹膜透析機器的維護、故障排查及處理等；②導(dǎo)管護理技能操作方面，采用示范及現(xiàn)場操作的形式強化導(dǎo)管護理技能操作，以不斷提高家屬腹膜透析導(dǎo)管的護理技能水平， 重點教會家屬每次換藥時均應(yīng)觀察無菌敷料上有無分泌物及出口處淺滌綸套的位置， 按隧道走向按壓并檢查隧道情況，以早發(fā)現(xiàn)問題及早進行干預(yù)。告知患兒不可使用盆浴， 淋浴時可使用造瘺袋保護外接短管和出口處皮膚，洗浴后立即進行出口處清潔換藥，保持出口處清潔干燥。 經(jīng)過入院后對患兒家屬居家腹膜透析重要關(guān)注點、注意事項內(nèi)容、操作技能等再培訓(xùn)，患兒家屬經(jīng)考核測試后掌握了相關(guān)技能。

2.5 關(guān)注患兒的營養(yǎng)教育 腹膜透析治療易發(fā)生營養(yǎng)不良， 維持性腹膜透析兒童營養(yǎng)不良的發(fā)生率為35.9%～48.8%，遠高于腹膜透析的成人［6］。 營養(yǎng)狀況是影響腹膜透析患兒預(yù)后的相關(guān)因素之一。 患兒入院時營養(yǎng)篩查存在中等風險。對此，護理人員聯(lián)合醫(yī)院營養(yǎng)師為該患兒制訂營養(yǎng)處方，通過圖片、宣傳手冊的形式為患兒及家屬提供可供參考的食譜， 協(xié)助營養(yǎng)治療；建議患兒每天應(yīng)攝取能量6.7 × 106J，其中包括蛋白質(zhì)攝入30 g；指導(dǎo)患兒多吃易消化及增加食欲的食物；補充蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含氨基酸的動物蛋白，豆類及其制品雖富含蛋白質(zhì)，但其中非必需氨基酸比例高， 其代謝產(chǎn)物會增加腎臟的負擔，故應(yīng)少食；補充適當?shù)木S生素及微量元素，指導(dǎo)更換食物的種類及烹調(diào)方法［11-12］，有問題及時反饋給營養(yǎng)師。經(jīng)過醫(yī)護人員、營養(yǎng)師對患兒家屬的多形式培訓(xùn)后， 患兒家屬已經(jīng)掌握慢性腎病患兒飲食的相關(guān)知識。

3 小結(jié)

腹膜透析導(dǎo)管出口處肉芽組織增生是一個臨床比較棘手的問題，傳統(tǒng)治療需要外科介入修剪肉芽，但可能導(dǎo)致創(chuàng)傷大、易出血，對傷口愈合帶來較大的難度。且肉芽組織也可引發(fā)腹腔感染甚至可能使患兒終止腹膜透析，進而降低患兒的生存時間。本案例采用95%硝酸銀筆點灼肉芽組織，方法簡單、不會出血，肉芽組織得到及時清除，未出現(xiàn)出口處及導(dǎo)管相關(guān)感染，減輕了患兒的痛苦，節(jié)省了家庭醫(yī)療開支。 同時，通過居家腹膜透析多維度的健康教育、技能的再培訓(xùn)、患兒營養(yǎng)教育等， 為今后減少患兒治療期間導(dǎo)管脫落及感染儲備知識和技能，以進一步提高患兒的生活質(zhì)量。