半緊密型醫聯體模式下聯動式壓力性損傷護理管理實踐

胡婭莉，顧志娥，劉必琴，張 薇

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225002）

醫聯體建設是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于優化醫療資源結構布局， 促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力［1］。 現有的醫聯體類型主要分為緊密型、 松散型以及介于兩者之間的半緊密型［2］。 其中，半緊密型醫聯體內部會將部分資源進行整合、統籌調配［2］。 2015 年4 月，江蘇省蘇北人民醫院根據揚州市委、市政府的決定，成立以該院為主體單位、10 所基層醫院為成員單位的區域性半緊密型醫聯體。 護理部在醫聯體護理管理和技術幫扶過程中發現， 基層醫院護理管理者對壓力性損傷的護理質量不重視。壓力性損傷是衡量醫院護理質量管理、落實患者安全的一項基礎質量指標［3］。2017 年1 月起，醫聯體主體單位駐點護士對基層醫院壓力性損傷護理質量進行管理，但是由于駐點護士管理經驗不足，基層醫院壓力性損傷的護理質量并沒有明顯提高。 2018 年1 月起， 醫聯體主體單位采取聯動式壓力性損傷護理管理模式對基層醫院進行管理，取得一定成效，現報道如下。

1 半緊密型醫聯體模式下聯動式壓力性損傷護理管理

1.1 組建團隊 組建點對點聯動式壓力性損傷護理管理團隊，主要包括管理負責人1 名，由醫聯體主體單位傷口造口小組國際造口治療師擔任；基層醫院傷口聯絡員10 名， 由基層醫院高年資且對壓力性損傷護理感興趣的護士組成； 醫聯體主體單位駐點護士40 名。

1.2 實施聯動式壓力性損傷護理管理 壓力性損傷管理負責人制訂基層醫院傷口聯絡員和駐點護士的工作職責，建立醫聯體內部壓力性損傷管理微信群和QQ群， 每季度利用網絡平臺上傳醫聯體主體單位傷口護理的理論知識課件及正確換藥操作演示視頻， 并舉辦壓力性損傷理論知識競賽和傷口護理個案交流活動。基層醫院傷口聯絡員在管理負責人和駐點護士的指導下開展壓力性損傷患者的護理工作并處理簡單傷口，駐點護士可指導疑難復雜傷口的處理方法， 基層聯絡員可通過提交會診單給管理負責人， 并上傳圖片或視頻以獲取正確的傷口處理方案。各駐點護士參照《成人壓瘡預測和預防實踐指南》［4］對基層醫院護理人員進行相關知識培訓，內容包括壓力性損傷定義、Braden 評分表［5］的使用、壓力性損傷的防范措施、壓力性損傷分期及各期換藥方法， 護理文件書寫要求及護理質量評價標準等。 駐點護士每月負責將基層醫院患者壓力性損傷的發生、處理、轉歸等資料進行匯總，并提交至管理負責人處。

1.3 落實壓力性損傷護理質量檢查 醫聯體主體單位對基層醫院在院患者進行壓力性損傷護理質量檢查。 ①壓力性損傷評估情況：普通門診入院患者8 h 內壓力性損傷評估率需達到100%，危重入院患者2 h 內完成評估；壓力性損傷患者（院內發生、院外帶入）信息24 h 內上報基層醫院護理部，上報內容與實際相符（部位、分期、大小等）；評估頻次正確，且評分與病情相符；壓力性損傷患者情況需記錄在《壓力性損傷觀察記錄表》中，每周至少記錄2 次，護理記錄單完整、及時、準確，與實際相符。 ②壓力性損傷護理措施落實情況：措施落實有效（定時翻身、氣墊床、體位墊、減壓敷料等）；傷口局部處理方法及敷料選擇得當；懸掛警示標識；健康宣教到位，患者及家屬知曉預防壓力性損傷的相關知識。 ③護士知曉壓力性損傷風險評估與報告制度，熟知壓力性損傷診療護理規范、工作流程及壓力性損傷相關知識。

2 效果評價

2.1 評價對象 采用便利抽樣法， 選取10 所基層醫院正常參與夜班且不同年資的3 名護理人員，共30 名，均為女性，年齡（37.70 ± 4.31）歲，工作年限（15.80 ±6.15）年，副主任護師2 名、主管護師16 名、護師12 名。按照時間進行分組， 選取2017 年1—12 月在10 所基層醫院住院的452 例患者為對照組， 采取常規護理管理模式， 即駐點護士對基層醫院護理人員進行壓力性損傷知識的普及， 現場指導和檢查基層醫院壓力性損傷患者的護理質量； 選取2018 年1—12 月在10 所基層醫院住院的523 例患者為觀察組， 采用聯動式護理管理模式。 對照組患者年齡（59.67±15.14）歲，其中男性247 例、女性205 例，危重患者占11.50%；觀察組患者年齡（55.85±19.66）歲，其中男性290 例、女性233 例，危重患者占13.96%，兩組患者的一般資料比較沒有統計學差異（P＞0.05）。

2.2 評價指標 由壓力性損傷管理負責人利用5 個工作日， 分別于2017 年12 月和2018 年12 月對基層醫院住院患者壓力性損傷護理質量進行檢查。 ①壓力性損傷風險評估率（%）：壓力性損傷風險評估患者數量/同期住院患者總人數×100%（使用Braden 評分表進行評估）；②壓力性損傷風險評估正確率（%）： 正確評估壓力性損傷風險患者數量／評估患者數量×100%；③壓力性損傷高危患者護理措施落實率（%）：落實壓力性損傷預防措施正確例數／存在壓力性損傷風險患者總人數×100%；④護士壓力性損傷知識知曉率（%）：根據《成人壓瘡預測和預防實踐指南》［4］自行設計壓力性損傷知識問卷調查表，內容包括壓力性損傷評估、預防措施、傷口換藥、健康教育等，共20 個條目，每個條目均為4 個選項的單選題，采用問卷星形式進行調查。護士壓力性損傷知識知曉率（%）＝壓力性損傷知識回答正確條目數/總條目數×100%。

2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗， 以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組住院患者壓力性損傷評估和護理措施落實情況比較 見表1 。

表1 兩組患者壓力性損傷評估和護理措施落實情況比較［n（%）］

3.2 聯動式護理管理模式實施前后護理人員壓力性損傷知識知曉率的比較 觀察組（實施聯動式護理管理模式后） 護理人員壓力性損傷知識知曉率為87.17%， 對照組 （實施聯動式護理管理模式前）為36.83%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

4 討論

4.1 聯動式護理管理模式能有效提高基層醫院壓力性損傷的護理質量 護理管理是現代醫院管理的重要組成部分， 也是直接影響醫聯體整體管理質量的重要因素，更是保證醫聯體工作成功的必要條件之一［6］。 有研究顯示， 壓力性損傷質量管理85%出現在系統管理上［7］。 本研究通過醫聯體主體單位點對點聯動式壓力性損傷管理團隊的支持， 管理負責人建立醫聯體內部壓力性損傷管理交流平臺， 駐點護士負責培訓基層醫院護士壓力性損傷相關知識， 基層醫院傷口聯絡員在駐點護士和管理負責人的指導下開展壓力性損傷患者的護理工作。實施聯動式護理管理模式后，基層醫院壓力性損傷風險評估率、 壓力性損傷風險評估正確率得以提高（P＜0.05）。 通過該聯動式護理管理模式的實施，基層醫院領導重視護理專家提出的意見， 后勤物資方面提供了氣墊床、體位墊等護理用具，引進了藻酸鹽敷料、網狀紗布、水膠體等換藥敷料，制作了“定時翻身預防壓力性損傷”的標識，從表1 可看出，壓力性損傷高危患者護理措施落實率得以提高（P＜0.05）。聯動式護理管理模式中， 管理負責人由國際造口治療師擔任，其集管理、培訓、治療和資料匯總分析為一體， 充分體現了國際造口治療師專科護士的自身價值［8］，激勵其為患者提供更有針對性及專業化的護理。規范的壓力性損傷管理可以使壓力性損傷的發生率下降25%～30%［9］，這不但能夠提高患者的生活質量，而且還節約醫療資源，使壓力性損傷的護理管理更加規范。

4.2 聯動式護理管理模式提升基層醫院護理人員壓力性損傷知識的知曉率 臨床護理人員是壓力性損傷預防的第一道防線， 護士的壓力性損傷知識與態度決定了壓力性損傷預防和干預措施的落實率， 系統的知識和積極的態度是降低壓力性損傷發生率、 改善患者預后的必要條件［10］。 但是基層護理人員對壓力性損傷的認知缺乏，護理人員基本沒有外出學習交流的機會，也沒有主動學習護理臨床實踐指南、專家共識等，從研究結果可以看出， 對照組護理人員壓力性損傷知識知曉率只有36.83%，說明其缺乏壓力性損傷預防和治療臨床實踐指南的學習［11］。 培訓工作是護理人力資源管理的重要部分，也是保證臨床護理質量的重要措施［12］。醫聯體主體單位通過駐點護士的現場培訓指導、 每季度線上網絡視頻授課、壓力性損傷知識競賽、個案護理交流等培訓模式，形成了“走下去，請上來”“線上+線下”雙向培訓體系，拓寬了護理培訓的形式。 研究結果顯示， 實施聯動式壓力性損傷管理模式后基層醫院護理人員壓力性損傷知識知曉率提升到87.17%，較開展前得以提高（P＜0.05）。 三級醫院逐漸以疑難、 急危重癥患者專科護理為主，常見病、多發病和慢性病患者的護理逐漸轉向基層醫院， 基層護理服務需求總量快速提升［13-14］，而皮膚護理在基層醫院護理工作中有著重要的作用。 聯動式護理管理模式讓護理人員能夠承擔壓力性損傷的預防和簡單處理工作， 從而減少基層醫院患者醫院內壓力性損傷的發生。

5 小結

半緊密型醫聯體模式下聯動式護理管理在基層醫院壓力性損傷防治工作中取得了一定成效。但是，由于基層醫院在護理信息化建設方面投入資金不足， 患者壓力性損傷風險評估率、 壓力性損傷評估正確率未能實施信息化管控，進而不能實現數據自動提取、分類匯總等，有待于今后進一步研究完善。