消除宮頸癌，全球在行動

編譯 劉迪一

烏干達一家流動醫(yī)療診所的工作人員正為女孩們接種HPV疫苗

為降低這種最常見于女性的癌癥的發(fā)病率，疫苗接種工作正在如火如荼地展開。

人類現(xiàn)在已經(jīng)能做到預防宮頸癌了。宮頸刮片檢查正被廣泛用以鑒定收集自子宮頸細胞里的癌前細胞和癌細胞。在過去的半個世紀，宮頸癌的診斷和死亡人數(shù)急劇下降（尤其在高收入國家），不過它仍然是最常見的女性癌癥之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）有一個宏偉的目標：幫助所有國家在2030年前消除宮頸癌。WHO的最高權(quán)力機構(gòu)世界衛(wèi)生大會（WHA）計劃對此戰(zhàn)略進行投票。

幾乎所有子宮頸癌都是由通過性接觸傳播的人乳頭瘤病毒（HPV）引起的。此病毒是宮頸癌的主要誘因，有70%的病例均是因此遭遇惡疾的。不過大多數(shù)性活躍的成年人實際上都暴露于HPV，引發(fā)宮頸癌的只是一部分病毒毒株。

自2006年以來，HPV疫苗在預防宮頸癌方面取得了一系列驕人成績。例如，在英格蘭，針對青少年女孩的國家疫苗接種計劃于2008年開始實施，2019年又擴大到了男孩群體；英格蘭的公共衛(wèi)生官員于2020年1月透露，在2014—2018年接受測試的性活躍年輕女性中，只有不到2%攜帶HPV病毒株。美國休斯敦安德森癌癥中心的婦科腫瘤學家路易斯·拉蒙德塔（Lois Ramondetta）對取得的成績感到欣慰。

在癌癥預防和女性健康領域，來自英格蘭的捷報使人們相信WHO的目標正在實現(xiàn)，宮頸癌很快就會消失。

一種新的篩選方法

對于流行病學家和公共衛(wèi)生官員來說，疾病的所謂“消除”有特定的定義：就宮頸癌來說，每年每10萬名女性中只有少于4個新增病例，就算此疾病被消除了。

當前全球?qū)m頸癌新增病例中每10萬女性仍有13.1個，超過80%的診斷和死亡病例都發(fā)生在中低收入國家。為了達到“消除”標準，我們既要給少女接種疫苗，又要對成年女性進行篩查。在篩查方面，此前提到的宮頸刮片檢查可能會逐漸退出高效工具的行列；檢測宮頸樣本中是否存有高風險HPV株DNA的存在（而非宮頸刮片檢查那樣檢測異常細胞），或許能成為未來判斷罹患宮頸癌風險的主流方法——它可以更快、更客觀地判斷出風險。

HPV檢測取代宮頸刮片檢查這件事已經(jīng)于2017年12月在澳大利亞展開，而美國預防醫(yī)學工作組（PSTF）也在2018年建議以單獨或結(jié)合宮頸刮片的形式進行HPV檢測。低收入和中等收入國家的許多婦女無法獲得任何形式的宮頸癌篩查，但公共衛(wèi)生研究人員正努力尋找方法在這些地區(qū)推廣HPV檢測程序。

成功故事

澳大利亞新南威爾士州癌癥委員會研究主任卡倫·坎費爾（Karen Canfell）表示，成年女性進行HPV檢測對于降低宮頸癌發(fā)病率至關重要，因為健康女性一旦暴露于HPV，在15～20年后發(fā)展出宮頸癌的概率相當高。在英格蘭，96%早期宮頸癌患者在一年后仍能繼續(xù)生存；相比之下，到晚期才被發(fā)現(xiàn)的患者僅有50%的生存率。

宮頸癌在早期階段的癥狀通常是非特異性的或壓根什么都沒有，這使得篩查測試變得更加重要。另外，疫苗接種是長期降低癌癥發(fā)病率的關鍵。

根據(jù)坎費爾等人的理論模型，快速擴大疫苗接種和HPV篩查的范圍可避免未來50年全球范圍內(nèi)多達1 340萬例的宮頸癌病例，并于21世紀末幫助所有國家將發(fā)病率降低至每十萬分之四。

澳大利亞可能是第一個達到WHO消除宮頸癌標準的國家。其全國性的HPV疫苗接種計劃由學校提供資金，于2007年推出，并于2013年擴大到包括男孩的群體中。澳洲的全民醫(yī)保體系為大多數(shù)婦女提供了免費或低成本的宮頸癌篩查方法。

根據(jù)坎費爾及其同事的計算，如果繼續(xù)進行高水平的疫苗接種和篩查，澳大利亞可能最早到2028年就能消除宮頸癌。

不過她也警告說，在澳大利亞或其他地區(qū)收獲的顯著成效離我們的終極目標還非常遠。澳大利亞土著婦女的宮頸癌發(fā)病率是非土著女性的2倍，死亡率則為3倍。根據(jù)美國疾控中心（CDC）的數(shù)據(jù)，包括黑人、西班牙裔女性以及一些南部地區(qū)女性在內(nèi)的群體，宮頸癌發(fā)病率高于美國平均水平。

力求更好地普及

在像印度和肯尼亞這樣的中低收入國家，要達成WHO的目標是充滿挑戰(zhàn)的，因為它們醫(yī)療基礎設施薄弱，需要投入的成本更大。安德森癌癥中心的蘇倫特拉納特·沙斯特里（Surendranath Shastri）表示，在許多地方，宮頸癌的發(fā)病率相對較高，因為宮頸刮片檢查做不到精準鑒定。

各國對癌癥研究的貢獻值

沙斯特里致力于印度宮頸癌篩查的幾種替代方法的研究。印度除了大城市，很少有精良的實驗室設施以及訓練有素、嫻熟處理宮頸刮片檢查的病理學家。沙斯特里和同事表明，印度的社區(qū)衛(wèi)生工作者可以通過進行VIA測試來幫助國內(nèi)女性降低宮頸癌的死亡率。VIA測試的步驟包括在子宮頸上涂乙酸，以及隨后檢查可能表明癌癥或癌前病變的白色區(qū)域。

一些地區(qū)的女性健康專家資源不足，骨盆檢查設施也不夠，婦女們就選擇自我采樣，即擦拭自己的宮頸組織進行HPV檢測。美國杜克大學全球生殖健康中心主任、婦科醫(yī)生梅根·赫奇科（Megan Huchko）表示：“如果女性可以做到隨時隨地的自我檢查，那我們的宮頸癌篩查無疑就有了更大的選擇空間?！焙掌婵坪退跂|非工作的同事們曾成功在社區(qū)衛(wèi)生集會上對婦女展開篩查，并進行了上門拜訪。被篩查婦女一般通過短信收到結(jié)果。赫奇科等人發(fā)現(xiàn)這些策略可以將篩查覆蓋率從5%提高到70%。

自2006年以來，已有一百個國家將HPV疫苗接種納入了推薦疫苗接種計劃，但這里頭更多的是高收入國家，其總覆蓋量僅達到了全球需要疫苗女性總數(shù)的30%。這個數(shù)字正在緩慢上升：肯尼亞和烏茲別克斯坦都于2019年末啟動了HPV疫苗接種計劃。

在高收入國家或地區(qū)，HPV疫苗的每劑價格可能高達100美元（而且往往需要接種2劑才能確保沒有感染風險）。成立于1999年的全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）是一家公私合作的全球衛(wèi)生合作組織，旨在推動疫苗的普及，現(xiàn)已幫助27個國家以每劑4.5美元的低價獲得疫苗。HPV疫苗在印度等中等收入國家以更低成本生產(chǎn)，然后運送到世界各地，這類操作也可以幫助更多人獲得疫苗。

當然，讓宮頸癌篩查水準和HPV疫苗接種率達到足以消除的程度，對于一部分高收入國家來說也相當有難度。即使在美國，分散的醫(yī)療體系使得很多婦女得不到篩查機會。2018年，美國13～17歲的青少年中只有約一半人進行了HPV疫苗接種。

對于疫苗的猶疑態(tài)度在美國也很常見。最初的宣傳，把鼓勵接種HPV疫苗與年輕女性的性行為相關聯(lián)，也就是說，這是一種針對女孩、抗性病的疫苗，而非抗癌疫苗，這一做法沒有促進人們接納HPV疫苗。由于擔心它會導致人們?yōu)E交，因此很多政府官員甚至不愿意使用它（特別是在某些保守的州）。不過，拉蒙德塔驚訝表示，美國HPV疫苗接種率每年還在不斷上升。

資料來源 Nature