綜合ICU和專科ICU病原菌分布與耐藥性差異

張麗琴，林燕，鄒淑慧，鄒堅，劉聰

（贛州市人民醫院檢驗科，江西 贛州341000）

入住重癥監護病房（intensive care unit,ICU）的患者病情危重，自身免疫力低下，侵入性操作多，長期使用廣譜抗菌藥物,導致病原菌耐藥率居高不下[1]，成為了醫院感控的重點對象。由于收治的病種不一, 綜合ICU 和專科ICU 在病原菌分布及其耐藥性上存在一定差異，為深入了解，以期為院感部門提供更有效的防控數據，筆者對2015 年1 月至2017 年12 月綜合ICU 和專科ICU 檢出的病原菌相關資料進行分析，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015 年 1 月至 2017 年 12 月綜合ICU 和專科ICU(包括神經內科ICU、神經外科ICU和心血管內科CCU)住院患者送檢的各種微生物標本中檢出的菌株，剔除同一患者重復菌株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 細菌分離培養按《全國臨床檢驗操作規程》（第3 版）進行[2]，細菌鑒定和藥敏分析采用法國梅里埃Vitek 2 compact 全自動微生物分析系統進行,根據美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）制定的抗菌藥物敏感性試驗執行標準（M100-S25）判斷藥敏[3]。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購自衛生部臨檢中心。

1.3 多重耐藥菌（MDRO）的判定 MDRO 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[4]。醫院重點監測報告的MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）。

1.4 統計分析 應用WHONET 5.6 和SPSS 19.0 軟件進行數據統計與分析, 率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本來源分布 綜合ICU 850 株病原菌主要分離自痰液（56.6%），其次為血液（15.1%）、腹腔積液（10.5%）；專科ICU 1101 株病原菌主要來自痰液（90.2%）。見表1。

2.2 病原菌種類分布 革蘭陰性菌在綜合ICU 和專科ICU 的檢出中占重要地位。綜合ICU 分離的病原菌中鮑曼不動桿菌居首位（17.8%），其次為大腸埃希菌（13.1%）；專科ICU 分離的病原菌中肺炎克雷伯菌（18.3%）和金黃色葡萄球菌（17.5%）居前兩位。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥情況比較 綜合ICU 和專科ICU 檢出的大腸埃希菌及銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率的無明顯差異（均P>0.05）;綜合ICU 檢出的肺炎克雷伯菌對除頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星外的其他常用抗菌藥物的耐藥率均高于專科ICU，差異有統計學意義(P<0.05)；鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率綜合ICU 全部高于專科ICU,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 綜合ICU 與專科ICU 病原菌標本來源分布及構成比（%）

2.4 主要革蘭陽性菌耐藥情況比較 綜合ICU 和專科ICU 均未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌,但前者分離的金黃色葡萄球菌對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率高于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 MDRO 的檢出比較 綜合 ICU 的 MDRO 的檢出率（27.5%）高于專科 ICU（20.7%）,均以 CRAB 為主,但前者 CRAB 檢出率(75.5%)高于后者（44.2%）,差異有統計學意義（P<0.001）。見表5。

3 討論

醫院綜合ICU 收治的多為病情復雜、危重的外科術后患者，標本來源類型多樣化，不僅痰標本的比例高，占56.6%，血液及腹腔積液比例之和也不低，占25.6%。而專科ICU 患者多以腦梗死、腦外傷、顱腦術后及心血管疾病為主，病情較單一，造成了兩者在標本來源分布上具有明顯的差異性。另外，專科ICU 痰標本的構成比過高，占90.2%，而痰標本本身的影響因素頗多,容易對臨床診斷產生一定的干擾，因此，建議專科ICU 提高對無菌體液標本送檢的重視,以期提供更具參考價值的微生物報告。

表2 綜合ICU 和專科ICU 主要病原菌分布及構成比（%）

表3 綜合ICU 和專科ICU 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 續表

表4 綜合ICU 和專科ICU 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 綜合ICU 和專科ICU 的MDRO 檢出情況（%）

文中結果表明,革蘭陰性菌是綜合ICU 和專科ICU 的主要病原菌，且以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等為主，與文獻報道一致[5-7]。嗜麥芽寡養單胞菌在兩者中的檢出不低,可能與重癥監護病房常使用碳青霉烯類藥物有關。真菌在綜合ICU 的檢出中占一席之地, 主要與患者病情危重、昏迷時間長、免疫力低下、并發癥多、各種侵入性操作、大量使用廣譜抗菌藥物等有關。金黃色葡萄球菌在專科ICU 的檢出明顯高于綜合ICU，此次統計的專科ICU 中包括了神經外科ICU，張連芝等[8]指出入住神經外科病房是金黃色葡萄球菌感染發生的重要危險因素之一。

研究結果顯示,綜合ICU 和專科ICU 檢出的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率無明顯差異（P>0.05），但值得注意的是專科ICU檢出的大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率（4.4%）高于綜合ICU（1.8%）；另外，兩者檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率均在25%以上,說明碳青霉烯類耐藥菌株在不同ICU 間可能有蔓延的趨勢。碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌特別是腸桿菌科細菌最強有力的防線,而抗菌藥物的不合理使用造成的選擇性壓力是導致出現耐藥的重要原因之一[9]。因此，臨床醫生特別是ICU 醫生更應重視抗菌藥物的合理使用, 根據藥敏結果及時調整用藥，減少或延緩耐藥株的出現。

本研究綜合ICU 檢出的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率高于專科ICU，差異有統計學意義（P<0.05），可能與綜合ICU 的抗菌藥物使用強度高于專科ICU 有關。眾多文獻報道ICU 發生醫院感染的病原菌中鮑曼不動桿菌居首位[10,11]。盡管它的定植比感染更常見[12]，但由于ICU患者有危重的基礎疾病、免疫力低下、病理生理功能紊亂、有創治療比率高[13]、大劑量廣譜抗菌藥物長期的應用，以及ICU 內特殊的環境因素[14]，導致ICU 中鮑曼不動桿菌感染與耐藥率居高不下。

醫院重點監測的五類MDRO 在綜合ICU 和專科ICU 中均以CRAB 為主，但前者高于后者，有明顯差異（P＜0.001），說明在綜合 ICU 更易產生多重耐藥菌株，主要是與綜合ICU 患者病情更危重、免疫功能低下、長時間使用呼吸機、侵入性操作多、長時間的住院有關[10]。CRAB 的耐藥機制復雜，若單純依靠藥敏試驗選用抗菌藥物可能無法控制感染，不能達到預期的療效。因此，臨床醫師和藥師不僅要考慮藥物在感染部位能否達到有效藥物濃度,同時也要根據藥代動力學進行抗菌藥物的聯合應用。另外，針對CRAB 的感染院感部門建立專項感染管理制度, 制定MDRO 管理協作機制及落實方案和全院立體式監管制度,有效控制了CRAB 的蔓延[15]。值得欣慰的是本次監測中未發現VRE 菌株，何淵慧等指出VRE 在不同的醫院、環境、人群中存在明顯差異的流行率[16]。

綜上所述,不同ICU 間分離的細菌耐藥性存在一定的差異,院感部門可根據實際情況有針對性地制定不同的措施，以期達到更有效的防控。