頸內(nèi)動(dòng)脈夾層與椎動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素對(duì)比分析

袁 萍 靳利敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

頭頸動(dòng)脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是導(dǎo)致中青年卒中的主要原因之一，CAD[1]由于頭頸部血管破損后血流進(jìn)入血管壁內(nèi)，在三層膜之間形成壁內(nèi)血腫，或者是動(dòng)脈內(nèi)膜的滋養(yǎng)血管破裂出血形成壁內(nèi)血腫，或者形成夾層動(dòng)脈瘤，在15～49歲的缺血性腦卒中患者中，25%的缺血性腦卒中患者的病因是由CAD 所導(dǎo)致[2]。根據(jù)夾層累及的血管，將CAD 分為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(internal carotid artery dissection，ICAD) 和椎動(dòng)脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)。既往研究報(bào)道，ICAD 的發(fā)病率為(2.3～3.0)/10萬(wàn)，VAD 的發(fā)病率為(1.0～1.5)/10萬(wàn)[3]，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)的經(jīng)典三聯(lián)征包括同側(cè)頭頸部和眼眶區(qū)域的疼痛、部分霍納綜合征以及腦或視網(wǎng)膜缺血癥狀，但并非所有ICAD患者都表現(xiàn)這種經(jīng)典三聯(lián)征，有的患者則出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹癥狀，如胸鎖乳突肌無(wú)力表現(xiàn)以及伸舌困難等[4]，椎動(dòng)脈夾層患者的主要臨床表現(xiàn)為頭枕部疼痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及后循環(huán)缺血癥狀，如眩暈、行走不穩(wěn)、復(fù)視等。既往大部分研究者將ICAD 和 VAD 作為整體去研究，而ICAD 與VAD 在臨床體征及危險(xiǎn)因素方面則有許多不同的地方，所以需要進(jìn)行兩者的對(duì)比研究，本研究的目的是比較ICAD 和VAD 2組患者的危險(xiǎn)因素及臨床特征，從而發(fā)現(xiàn)兩者的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，為了更好診斷以及治療頭頸部動(dòng)脈夾層。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2011-01—2019-10于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)介入科就診的CAD患者216例，患者均行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[5]和(或)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)[6]完成診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查顯示動(dòng)脈夾層的特征性征象，如雙腔征、火焰征、內(nèi)膜瓣、線樣征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的外傷所致夾層者；(2)影像學(xué)檢查證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈均有夾層者；(3)臨床資料不完整者。

1.2檢查方法對(duì)入組患者的人口學(xué)特征、血管相關(guān)危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)進(jìn)行收集，其中危險(xiǎn)因素包括：原發(fā)性高血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L，或正在接受降糖治療；高膽固醇血癥的定義是總膽固醇值≥5.20 mmol/L或正在服用降膽固醇藥物；高同型半胱氨酸血癥的定義是同型半胱氨酸值≥15.0 μmol/L或用降同型半胱氨酸藥物治療；低密度脂蛋白(LDL)：以缺血性腦血管病患者低密度脂蛋白二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)1.80 mmol/L為界，分為L(zhǎng)DL<1.80 mmol/L和LDL≥1.80 mmol/L；吸煙/飲酒史；近期感染史：入組患者發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染，包括呼吸道，消化系統(tǒng)等的感染。臨床表現(xiàn)包括：短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)和局灶癥狀(部分Horner綜合征[7]、頭頸部疼痛、腦神經(jīng)麻痹)。

2 結(jié)果

2.1臨床特征及危險(xiǎn)因素本研究共納入216例CAD患者，發(fā)病年齡為(49.7±12.3)歲，其中男147例，占所有夾層患者的68.1%。ICAD組有輕微創(chuàng)傷史占8.0%(8/100)，VAD組有輕微創(chuàng)傷史占14.7%(17/116)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)；ICAD組NHISS評(píng)分為(3.9±5.2)分，VAD組為(1.9±2.0)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。然而2組在性別、年齡、發(fā)病月份、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、偏頭痛史、近期感染、高膽固醇血癥、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及低密度脂蛋白方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者臨床特征比較 [n(%)]

2.2臨床表現(xiàn)ICAD 組頭痛表現(xiàn)占37.0%(37/100)，VAD 組頭痛表現(xiàn)占67.2%(78/116)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。ICAD 組形成夾層動(dòng)脈瘤占37.0%(37/100)，VAD 組形成夾層動(dòng)脈瘤占86.2%(100/116)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，ICAD 組有蛛網(wǎng)膜下腔出血占3.0%(3/100)，VAD 組有蛛網(wǎng)膜下腔出血占24.1%(28/116)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。然而2組在頸痛、腦神經(jīng)麻痹、TIA、腦梗死、多發(fā)夾層、Horner 綜合征方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 2組患者臨床表現(xiàn)比較 [n(%)]

3 討論

隨著近年來(lái)影像學(xué)檢查技術(shù)的完善，國(guó)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)CAD的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，CAD不再是一種罕見(jiàn)的腦血管病，醫(yī)師越來(lái)越重視CAD的診斷與治療。相關(guān)研究報(bào)道，CAD的平均發(fā)病年齡約為44歲，65歲以上人群發(fā)病的很少見(jiàn)[8]，VAD尤其在年輕女性中較為常見(jiàn)，而ICAD則在中年男性中更為普遍[9]，而本研究中平均發(fā)病年齡為49歲，為中年人群，且ICAD 與VAD組男性患者較多，與上述研究結(jié)果不一致，分析原因在于本研究為小樣本研究，缺乏頭頸動(dòng)脈夾層患者組與正常組的對(duì)照研究，并且本研究并未發(fā)現(xiàn)2組患者在年齡與性別方面上的差異。

目前為止，CAD 發(fā)生的病理生理機(jī)制尚未完全清楚，許多研究人員認(rèn)為CAD的發(fā)生是多因素的，危險(xiǎn)因素包括遺傳易感性[10]、輕微創(chuàng)傷、偏頭痛[11]、懷孕、先前的感染或炎癥、結(jié)締組織病[12-13]和高血壓[14]等，但觀察性研究表明，超過(guò)40%的頭頸部動(dòng)脈夾層與輕微創(chuàng)傷史有關(guān)，包括頸部推拿按摩、球類運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、過(guò)山車、分娩、咳嗽以及打噴嚏等，但這些輕微傷容易被大家忽視。而輕微創(chuàng)傷中頸部按摩較為多見(jiàn)，而頸部按摩引起CAD所占比例占16%～28%[8，15]，因此在進(jìn)行按摩治療前需向患者說(shuō)明發(fā)生CAD的風(fēng)險(xiǎn)。ENGELTER等[16]研究認(rèn)為，椎動(dòng)脈在顱外走行于椎間孔段時(shí)，由于前后夾角較大，更易在頸部突然加速運(yùn)動(dòng)或過(guò)伸過(guò)屈時(shí)受傷，而頸內(nèi)動(dòng)脈因活動(dòng)度較大，從而得知椎動(dòng)脈更易在輕微外傷情況下形成夾層，本研究中約8%的ICAD和14.7%VAD有既往輕微創(chuàng)傷史，與上述研究相一致。

CAD患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭頸部疼痛[17]，而引起頭頸面部疼痛的直接原因可能是由于動(dòng)脈壁撕裂產(chǎn)生的壁內(nèi)血腫直接壓迫血管壁，使血管壁擴(kuò)張進(jìn)而激活血管壁周圍神經(jīng)纖維或局部痛敏結(jié)構(gòu)受到牽拉[18]。既往研究報(bào)道，50%～60%的VAD和30%的ICAD患者表現(xiàn)頭痛和(或)頸部疼痛[19]，本研究ICAD組中37%的患者出現(xiàn)頭痛，12%出現(xiàn)頸痛，VAD組67.2%的患者出現(xiàn)頭痛，9.6%出現(xiàn)頸痛，與上述研究基本一致。VAD患者較ICAD患者更易出現(xiàn)頭痛，這可能與后循環(huán)比前循環(huán)系統(tǒng)具有更密集的脈管系統(tǒng)。

在椎基底動(dòng)脈夾層中，SAH的發(fā)病率幾乎達(dá)到70%，而顱內(nèi)段椎動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)。本研究中CAD患者14.4%發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中椎動(dòng)脈夾層中24.1%患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，與上述報(bào)道的結(jié)果相比，本研究CAD患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率較低，可能原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血為急癥，會(huì)及時(shí)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行緊急治療，收集數(shù)據(jù)時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者較少。本研究發(fā)現(xiàn)ICAD與VAD 2組患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從解剖結(jié)構(gòu)方面分析，考慮原因在于顱內(nèi)椎動(dòng)脈血管周圍缺乏肌肉等結(jié)締組織支撐，并且顱內(nèi)椎動(dòng)脈內(nèi)彈力層發(fā)育良好，中膜缺乏彈性纖維，且外膜組織少，無(wú)彈性層，向外擴(kuò)張形成夾層動(dòng)脈瘤，易破裂從而發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。ICAD較VAD易發(fā)生缺血性腦卒中事件，既往研究[20]認(rèn)為ICAD的壁內(nèi)血腫在夾層動(dòng)脈內(nèi)膜下，血腫向血管內(nèi)擴(kuò)張，引起血管狹窄繼發(fā)缺血性腦卒中事件。

CAD對(duì)局部神經(jīng)的壓迫可引起相應(yīng)的腦神經(jīng)麻痹，據(jù)相關(guān)研究顯示腦神經(jīng)麻痹是頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈夾層顱外段患者較易出現(xiàn)，約有10%的CAD患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹癥狀[21]。在12對(duì)腦神經(jīng)中，特別是舌下神經(jīng)受累更頻繁[22]。本研究中216例CAD中約17.6%的患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹癥狀，高于上述的研究結(jié)果，造成這一差距原因在于本研究中大多數(shù)為下級(jí)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的患者，且臨床癥狀較重，許多患者已發(fā)生腦出血或腦梗死，均造成了腦神經(jīng)麻痹在CAD患者中比率較高。

因此，盡管ICAD和VAD具有許多共同特征，但它們?cè)谂R床表現(xiàn)，危險(xiǎn)因素方面存在差異，對(duì)CAD 未來(lái)的研究和治療方向具有一定的指導(dǎo)意義。