術前灌注不良綜合征對急性Stanford A型主動脈夾層患者術后預后的影響

(青島大學附屬醫院心血管外科，山東 青島 266003)

急性Stanford A型主動脈夾層是心血管疾病中的急危重疾病，發病急、進展快、病死率高。當夾層累及全身多臟器的供血動脈，引起相應臟器的灌注不良致臟器功能損傷時，臨床上統稱為灌注不良綜合征[1-3]。這類主動脈夾層患者的術后并發癥及死亡的發生率均很高。因此對于發生灌注不良綜合征的患者如何系統治療及干預從而改善患者的預后是臨床上亟待解決的問題。本研究回顧性分析我院心血管外科2016年1月—2019年4月收治的急性Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料，探討術前發生灌注不良綜合征對患者預后的影響。

1 資料與方法

2016年1月—2019年4月我院心血管外科確診的急性Stanford A型主動脈夾層患者124例，男89例，女35例，平均年齡(53.58±9.52)歲。根據術前是否合并灌注不良綜合征分為術前合并灌注不良

綜合征組(觀察組)49例和術前未合并灌注不良綜合征組(對照組)75例。觀察組49例中，男35例，女14例，年齡29～37歲，平均(56.0±11.0)歲；對照組75例中，男54例，女21例，年齡32～74歲，平均為(53.0±10.4歲)。其中灌注不良綜合征的判定標準：①腦灌注不良(短暫的意識喪失、昏迷、認知障礙、偏癱)；②冠狀動脈灌注不良(心電圖示缺血或梗死改變、心肌酶譜或者肌鈣蛋白升高伴心臟功能障礙)；③腎臟灌注不良(血肌酐>200 μmol/L，無尿)；④肝臟灌注不良(轉氨酶>100 U/L)；⑤腸系膜動脈灌注不良(劇烈腹痛、血便等消化道缺血表現)；⑥下肢灌注不良(下肢劇烈疼痛，感覺及運動障礙，皮溫降低，皮膚花斑，動脈搏動減弱或消失)。排除標準：既往有嚴重肝臟、腎臟功能疾病以及神經系統疾病。比較兩組患者術后二次開胸的發生率，各個臟器并發癥發生率及院內死亡的發生率。比較兩組患者術中、術后的情況。

2 結 果

觀察組平均體外循環時間(253.49±80.2)min，平均深低溫停循環時間(22.00±9.84)min；對照組平均體外循環時間(238.37±49.5)min，平均深低溫停循環時間(19.86±9.97)min。兩組患者體外循環時間、深低溫停循環時間比較差異無顯著統計學意義(P>0.05)。

觀察組49例中，29例發生院內死亡；對照組49例中，9例發生院內死亡，兩組差異具有統計學意義(χ2=31.004，P<0.001)。觀察組患者術后急性腎損傷、急性肝損傷、心肌梗死、腦卒中、消化道出血、感染的發生率均高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=7.459～28.940，P<0.05)。兩組截癱和二次開胸手術的發生率比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

3 討 論

本研究結果顯示，術前合并灌注不良綜合征的患者術后各類臟器并發癥、感染及院內死亡的發生率均高于術前未合并的患者，說明術前合并灌注不良綜合征影響了急性Stanford A型主動脈夾層患者的預后。分析其原因為發生灌注不良的患者多在術前就已經合并臟器功能損傷，甚至部分患者術前就已合并臟器功能衰竭、腦卒中等嚴重并發癥。對于術前就已發生功能損傷的臟器來說，手術中停循環會對臟器造成再次缺血損傷，導致術后功能不全的發生率極高，影響患者術后預后。但由于各個臟器對缺血損傷的耐受不同，病理生理變化不同，因此需進一步討論不同臟器術前灌注不良的發生對患者預后的影響。術前合并腦灌注不良是患者術后腦卒中發生的危險因素[1，3]。目前臨床普遍認為術前腦灌注不良持續時間和損傷范圍是影響患者腦功能預后的重要因素。TSUKUBE等[4]研究發現，在出現腦損傷癥狀的5 h內進行手術，患者會獲得較好的預后。筆者認為如果術前只是出現一過性的意識喪失或者短暫的昏迷，應積極的手術治療，并在術中采用雙側腦灌注進行腦保護。但是如果術前就已經發生偏癱或者昏迷等腦梗死癥狀，應術前完善顱腦CT檢查，明確腦損傷的部位及恢復的可能性后再制定手術方案。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況比較(例(χ/%))

Stanford A型主動脈夾層患者的冠狀動脈常常受假腔壓迫甚至發生撕裂，當患者術前冠狀動脈灌注不良的臨床癥狀表現為一過性的心肌缺血時，意味著心肌尚未出現缺血性壞死，其預后相對較好。但是一旦術前發生如心電圖廣泛的ST-T改變、心肌酶譜持續增高、循環難以維持等癥狀，意味著冠狀動脈受損嚴重，心肌細胞已出現壞死。因此對于發生冠狀動脈灌注不良的患者應盡早恢復冠狀動脈血供，進行橋灌心肌保護，防止產生不可逆的心肌損傷而導致低心排出量綜合征。NERI等[5]認為在盡可能的情況下修復冠狀動脈會保護患者的心功能，除非患者冠狀動脈損傷嚴重而不得不在術中行旁路移植術處理。本中心對于冠狀動脈開口受累且內膜完整的患者均以修復為主，而對于冠狀動脈撕裂的患者均行冠狀動脈旁路移植術。

急性腎衰竭是主動脈夾層術后常見的并發癥，術前一側腎臟灌注不良導致功能損傷時，另一側腎功能也可完成基礎代謝，但是術中深低溫停循環、缺血再灌注損傷、體外循環對血液破壞等因素都會對腎功能造成二次打擊，導致腎功能再次受損，嚴重者會出現術后急性腎衰竭。PACINI等[1]的研究顯示

術前合并腎灌注不良的患者約有46.2%術后發生急性腎衰竭。通過手術閉合近端破口后，部分患者腎臟灌注得到改善，腎功能可以逐漸恢復，但是對于術中就已出現尿少甚至無尿、術后肌酐急劇升高的患者，在給予擴容、利尿等藥物治療無效后，應積極給予連續性腎臟替代輔助治療。

下肢灌注不良在主動脈夾層患者中比較常見，其發生率為6.8%～40.0%，而且此類患者術后多并發腎衰竭，病死率高[6-9]。當患者術前出現下肢灌注不良時，意味夾層已經累及整個大血管主干，多個臟器的供血動脈會受夾層累及，這類患者往往合并多個臟器的灌注不良綜合征[7]。下肢灌注不良分為動力型及靜力型，動力型在術后可逐漸恢復下肢血供，而靜力型多需要行轉流術重建下肢動脈血運[9]。對于合并下肢灌注不良綜合征的患者，應積極以手術方式重建下肢血運，同時盡量術中縮短深低溫停循環的時間以減少術中再次缺血損傷，如果患者術前狀況允許，可以先行介入治療改善下肢血供后再行夾層手術。

PACINI等[1]的研究認為腸系膜動脈灌注不良是主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素。但有研究顯示腸道缺血12 h以上才會出現不可逆的壞死，應該盡快手術處理[10]。對于這類患者可以行介入手術治療與開胸手術雜交的方案以解決消化道缺血。主動脈夾層累及腹主動脈分支，血栓栓塞及假腔供血等因素都可導致肝臟供血不足損害肝功能[11]。同時夾層產生的炎癥因子會直接損傷肝細胞，部分炎癥因子還會導致肝臟微小動脈收縮，造成肝臟有效灌注不足加重缺血損傷[12-15]。但是由于肝臟由動靜脈兩套血管系統供應，大部分患者受損的肝功能可以在手術重建遠端循環以后逐漸恢復。小部分發展為肝衰竭的患者可能與術后嚴重的全身炎癥反應綜合征以及假腔閉合造成的腹腔干不可逆的閉塞缺血有關系[16]。

截癱是主動脈夾層的術后嚴重并發癥，但發生率不高(1%～3%)[1,3-4]。本研究結果顯示術前合并灌注不良綜合征對于術后截癱的發生并無影響，分析其原因可能：①供應脊髓血供的動脈豐富,包括起自椎動脈的脊髓前動脈、脊髓后動脈及來源于胸腹主動脈側支的根動脈，并且遠離主動脈不易受夾層累及。而且椎動脈起自鎖骨下動脈，由于血流動力學因素，患者極少發生術前椎動脈缺血；②兩組患者停循環時間無差異，術中造成的脊髓缺血損傷兩組間差異不大。

對于術前合并灌注不良綜合征的Stanford A型主動脈夾層患者，應在術前更加細化地評估每個臟器是否受累以及累及后損傷程度，建立一種診斷分級制度，在術前制定個體化的治療策略，制定更加精確的手術治療方案[17-20]。對于無明顯禁忌證的患者可以根據術前主動脈CT血管成像檢查結果，通過介入手段去重建受累臟器的血供后再行手術治療；術中可以改良手術方式減少停循環時間，對于多臟器灌注不良損傷嚴重的患者必要時行同期雜交手術方式治療，以改善臟器功能。由于本研究樣本量偏小、觀察組數據納入標準也不嚴格統一，致結果具有一定局限性，關于Stanford A型主動脈夾層合并灌注不良綜合征還有待進行更大規模的臨床研究。