胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈潰瘍的效果分析

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003)

在臨床上急性主動(dòng)脈綜合征主要包括主動(dòng)脈夾層(AD)、主動(dòng)脈壁間血腫(IMH)、主動(dòng)脈潰瘍(PAU)、主動(dòng)脈瘤(AA)以及AA破裂和滲漏等等[1-3]，其中PAU發(fā)病較為隱匿，其危險(xiǎn)性也逐步被人們所認(rèn)識(shí)[4]。目前對(duì)高危PAU患者行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)取得了一定的療效[5-6]。但PAU患者的治療策略仍然存在某些爭(zhēng)議，由于PAU位置、大小等不同，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的治療方案也不同,因此關(guān)于PAU臨床治療指南還需進(jìn)一步完善[7-8]。本研究旨在探討采用TEVAR治療PAU患者的遠(yuǎn)期效果,以進(jìn)一步為PAU的診療提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

回顧性分析我院心血管外科2008年1月—2017年1月經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)確診為PAU 86例患者的臨床資料，所有患者均病情比較穩(wěn)定，根據(jù)治療方案不同，86例患者分為TEVAR治療組(A組)和藥物治療組(B組)。A組67例，其中典型胸背痛者34例，肢體無力、咯血等不典型癥狀者12例，單純胸痛者9例，單純背痛者4例，典型胸背痛伴頭暈惡心者4例，無癥狀者4例。B組19例，其中典型胸背痛者10例，單純背痛者4例，咯血者2例，單純胸痛者1例，典型胸背痛伴頭暈惡心者1例，無癥狀者1例。記錄兩組患者年齡、性別、入院主訴、并發(fā)癥、吸煙史、飲酒史、住院時(shí)間以及隨訪結(jié)果等。隨訪終點(diǎn)的時(shí)間定義為患者死亡、隨訪結(jié)束(2019年10月)或失訪時(shí)間。隨訪結(jié)果分為未進(jìn)展、輕度惡化但未達(dá)到再次手術(shù)指征、惡化需要再次手術(shù)、死亡4級(jí)。

性資料之間的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行患者生存分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

結(jié)果顯示A組患者女性構(gòu)成比顯著低于B組(χ2=20.51,P<0.05)。兩組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥、吸煙、飲酒等指標(biāo)比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及并發(fā)癥比較(例(χ/%))

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者住院期間均無死亡。隨訪過程中，A組患者失訪5例，未進(jìn)展53例，輕度惡化但未達(dá)到再次手術(shù)指征1例，惡化需要再次手術(shù)2例，死亡6例(其中1例于77個(gè)月時(shí)因胃癌死亡，3例死亡原因不明，死亡時(shí)間分別為21、56、89個(gè)月，2例分別于1、43個(gè)月時(shí)因心力衰竭死亡)。B組患者失訪2例，未進(jìn)展12例，輕度惡化但未達(dá)到再次手術(shù)指征2例，惡化需要再次手術(shù)2例(1例于1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腰腹痛，CTA檢查證實(shí)腹部PAU并發(fā)腹部IMH，行TEVAR治療，1例于9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)PAU擴(kuò)大行TEVAR治療)，死亡1例(于6個(gè)月時(shí)因不明原因死亡)。A組的隨訪結(jié)果分級(jí)與B組比較差異有顯著性(χ2=2 413.00，P<0.05)。

2.3 兩組患者的生存分析比較

A組和B組患者的中位生存時(shí)間分別為97.0(68.0，108.0)和61.0(37.0，79.0)個(gè)月，差異有顯著性(χ2=2.28，P<0.05)。見圖1。

3 討 論

PAU首次被STANSON等[9]描述為一種新的主動(dòng)脈病變，可引起AA、AD甚至主動(dòng)脈破裂。目前研究仍認(rèn)為AD、PAU及IMH有不同的病理學(xué)基礎(chǔ)。AD的基礎(chǔ)病理學(xué)改變是主動(dòng)脈中層膠原纖維及彈性纖維的退行性病變[10]。IMH的病理改變可能是主動(dòng)脈中層的滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血腫進(jìn)入外膜中層并擴(kuò)展至外膜[11]。PAU的病理改變?yōu)樵谥鲃?dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，潰瘍穿透內(nèi)彈力層并在動(dòng)脈中層形成血腫。臨床上三種病理狀態(tài)可單獨(dú)存在，也可某一種或兩種同時(shí)存在[12]。穿透性潰瘍常發(fā)生于高齡、高血壓患者[13-14]。國外的一項(xiàng)長期隨訪顯示PAU及IMH的早期主動(dòng)脈破裂概率比典型AD破裂的概率更高，且在影像學(xué)隨訪中極少發(fā)現(xiàn)有PAU愈合。UCHIDA等[15]以介入技術(shù)將覆膜支架置入PAU病變部位的血管管腔內(nèi)，因具有微創(chuàng)等顯著優(yōu)點(diǎn)被逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，盡管部分研究結(jié)果顯示PAU采用TEVAR治療可以提高患者的生存率[16]，但是現(xiàn)在尚未有治療PAU的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究通過對(duì)PAU患者行TEVAR治療的結(jié)果進(jìn)行分析，希望能為制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供一定臨床依據(jù)。

圖1 兩組患者生存分析的Kaplan-Meier曲線

目前臨床上主要根據(jù)PAU患者病情進(jìn)展程度及PAU所在位置等多種因素，結(jié)合患者意愿，綜合選擇診療策略[17-18]。TEVAR的具體術(shù)式主要有以下幾種，位于主動(dòng)脈弓部的PAU患者可以選擇鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架置入術(shù)、頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)、頸部血管開窗術(shù)、單分支胸主動(dòng)脈支架置入術(shù)；位于頭臂干的PAU患者多選擇頸部血管三開窗術(shù)；位于頭臂干與左頸總動(dòng)脈之間的PAU選擇頸部血管二開窗術(shù)；位于左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的PAU優(yōu)先選擇單開窗術(shù)，如果存在左鎖骨下動(dòng)脈徑路開窗困難，選擇鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架

置入術(shù)或單分支胸主動(dòng)脈支架置入術(shù)，但是煙囪技術(shù)存在內(nèi)漏等風(fēng)險(xiǎn)，單分支支架的定制需要一定的時(shí)間；位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的PAU，選擇單純支架置入術(shù)。本院PAU患者整體治療策略選擇更為積極，同2015年的Type B型IMH和PAU診療專家共識(shí)一致[19]。

本研究中的患者多數(shù)為中老年患者，尤其是60歲以上老年患者居多,與楊霖等[20]的研究結(jié)果一致。本研究中A組患者的女性顯著少于B組，提示女性可能為PAU的危險(xiǎn)因素，但尚需進(jìn)一步研究分析。A組患者的隨訪結(jié)果等級(jí)與B組比較差異有顯著性，且A組的隨訪結(jié)果等級(jí)較B組隨訪結(jié)果等級(jí)低，初步證明TEVAR治療PAU的可行性較高，效果比較滿意。A組的中位生存時(shí)間較B組長，初步證明在PAU患者的治療中，TEVAR的安全性較高，治療效果較藥物治療好。納入此次研究的PAU患者均為穩(wěn)定的PAU患者，由于本院診療策略較為積極，一旦發(fā)現(xiàn)患者有病情進(jìn)展跡象，即行TEVAR治療，所以進(jìn)行TEVAR治療的PAU患者病情較藥物治療的患者病情較重，但是仍然顯示出TEVAR治療患者的中位生存時(shí)間較藥物治療者長，且差異有顯著性，更能說明TEVAR治療較藥物保守治療的效果要好。

本次研究尚存在不足之處，如本研究為單中心研究，樣本量有限，結(jié)論也許具有一定局限性，尚需大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，采用TEVAR治療PAU效果滿意，具有較高的安全性和可行性，對(duì)PAU治療有一定的指導(dǎo)意義。