激素替代治療對多次種植失敗患者凍胚移植妊娠結局的影響

(青島大學附屬醫院生殖中心，山東 青島 266003)

激素替代治療是目前最常見的凍胚移植內膜準備方法[1]，具有靈活、簡便、易于調控的優點[2]。內膜發育不良和反復多次的胚胎種植失敗，迫使臨床工作者對各種內膜準備方案不斷做出調整和改良，并通過實踐加以逐步完善[3]。本研究就既往種植失敗≥2次患者采用激素替代治療行子宮內膜準備的凍胚移植共285周期進行回顧性分析，探討不同內膜準備方案、雌二醇總用藥時間以及孕酮日內膜厚度對凍胚移植妊娠結局的影響，從而為既往多次種植失敗患者的激素替代治療積累臨床經驗。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月—2018年5月于我院生殖醫學中心采用激素替代治療行子宮內膜準備的凍胚移植共285周期。所有患者既往胚胎種植失敗均≥2次，平均年齡(32.22±3.68)歲，平均不孕年限為(3.45±2.12)年。排除標準：重度子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮內膜息肉。

1.2 內膜準備及凍胚移植

所有患者根據用藥方案分為A組口服戊酸雌二醇方案準備內膜(200個周期)及B組口服戊酸雌二醇聯合陰塞微粒化17β-雌二醇改良方案準備內膜(85個周期)。A組患者于月經周期第2天(D2)口服戊酸雌二醇(補佳樂，法國杜芬公司)3～4 mg，每天2次；B組患者在口服戊酸雌二醇基礎上于月經干凈后添加陰塞微粒化17β-雌二醇(芬嗎通2-10，荷蘭雅培公司)0.5 mg，每天2次。所有患者在內膜厚度≥8 mm時開始添加孕酮誘導內膜向分泌期轉化，添加孕酮當天為孕酮日，D2至孕酮日為雌二醇用藥總時間。孕酮用藥方案：黃體酮軟膠囊(琪寧，浙江愛生藥業有限公司)0.2 g，每天2次，陰塞黃體酮軟膠囊(安琪坦，法國CAPSUGEL)0.2 g，每天3次。所有患者分別于D2、D8和孕酮日經陰道B超檢測子宮內膜厚度，同時檢測孕酮日血清雌二醇水平。共4個周期患者雌二醇總用藥時間達到21 d時內膜厚度仍不足7 mm，充分告知其種植失敗高風險后患者要求繼續行凍胚移植。各組孕酮日3 d后行凍胚移植，移植胚胎為程序法冷凍的第3天卵裂期胚胎或第5天囊胚，且均為優質胚胎。

1.3 妊娠結局指標

比較A、B兩組患者D2、D8及孕酮日內膜厚度，孕酮日血清雌二醇水平、雌二醇總用藥時間、移植胚胎個數、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產率及分娩率的差異。再進一步根據雌二醇總用藥時間將所有患者分為7～10 d組(83個周期)、11～15 d組(112個周期)及≥16 d組(90個周期)三組，比較三組患者D2及孕酮日內膜厚度、胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產率的差異。根據孕酮日內膜厚度將所有患者分為>10 mm組(91個周期)以及≤10 mm組(194個周期)兩組，比較兩組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產率及分娩率的差異。

于凍胚移植后第35天B超檢查見孕囊者定義為臨床妊娠，孕囊個數即為著床胚胎個數。各項臨床妊娠結局指標計算方法如下：胚胎種植率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，早期流產率=流產周期數/妊娠周期數×100%，分娩率=分娩周期數/移植周期數×100%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 A、B組內膜厚度及妊娠結局比較

A、B組患者D2內膜厚度、移植胚胎數、胚胎種植率以及早期流產率差異無顯著性(P>0.05)。B組D8及孕酮日內膜厚度低于A組，孕酮日雌二醇水平、雌二醇總用藥天數、臨床妊娠率以及分娩率高于A組，差異具有顯著統計學意義(t=-14.575～2.010，χ2=5.972、6.322，P<0.05)。見表1。

2.2 不同雌二醇總用藥時間組內膜厚度及妊娠結局比較

≥16 d組D2內膜厚度及孕酮日內膜厚度明顯小于7～10 d組以及11～15 d組(F=4.421、9.549，P<0.05)；而三組間胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產率比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

2.3 孕酮日不同子宮內膜厚度組對妊娠結局影響

孕酮日子宮內膜厚度>10 mm組患者胚胎種植率、臨床妊娠率及分娩率分別為40.2%、46.2%、36.3%，子宮內膜厚度≤10 mm組分別為27.3%、33.0%、24.7%，兩組比較差異有顯著統計學意義(χ2=4.042～7.234，P<0.05)。孕酮日子宮內膜厚度>10 mm組早期流產率為23.8%，而子宮內膜厚度≤10 mm組為25.0%，兩組比較差異無顯著統計學意義(P>0.05)。

表1 A、B組內膜厚度及妊娠結局相關指標比較

組別D2內膜厚度(d/mm)孕酮日內膜厚度(d/mm)胚胎種植率(χ/%)臨床妊娠率(χ/%)早期流產率(χ/%)7～10 d組5.34±1.579.67±1.6528.441.023.511～15 d組5.10±1.489.47±1.4925.433.027.0 ≥16 d組4.69±1.308.79±1.0328.038.922.9

3 討 論

凍胚移植的內膜準備方案種類繁多，包括自然周期、激素替代治療、降調節激素替代治療和卵巢溫和刺激治療等[4-6]。其中激素替代治療具有周期取消率低、時間安排靈活、患者依從性好的優點，幾乎適用于所有類型患者[7]。但對于子宮內膜發育不良及多次種植失敗患者，激素替代治療的用藥方案仍需改進與完善。

本研究患者既往多次種植失敗，可能與既往子宮內膜損傷、慢性子宮內膜炎、子宮內膜血供不足、雌孕激素受體表達異常等因素有關[8-10]，表現為對胚胎容受性低，屬于受孕困難人群。

微粒化17β-雌二醇與體內的活性雌二醇結構相同，可經陰道黏膜高效吸收，并且不經肝臟代謝直接發揮生物效能[11]。且由于吸收過程首過子宮，可在子宮內膜和基層形成高濃度，直接作用于子宮血管和內膜雌激素受體[12]。顯著增高的子宮局部及血清雌二醇水平，能夠促進子宮內膜微血管增生，改善內膜增殖修復過程[13-15]。本研究結果顯示，B組加用陰塞微粒化17β-雌二醇后，孕酮日血清雌二醇水平、臨床妊娠率及分娩率均明顯高于A組。說明適時添加微粒化17β-雌二醇可以明顯改善子宮內膜發育和多次種植失敗患者的妊娠結局，對口服戊酸雌二醇方案起到明顯的改良效果。

進一步對患者子宮內膜厚度分析發現，B組患者D8內膜平均厚度仍低于7 mm，提示其內膜對常規激素替代治療反應不良，加用陰塞微粒化17β-雌二醇后其孕酮日內膜厚度雖仍低于A組，但臨床妊娠率及分娩率明顯高于A組，提示除增加子宮內膜厚度外，陰塞微粒化17β-雌二醇可能通過多種機制提高多次胚胎種植失敗患者的臨床結局。有學者認為微粒化17β-雌二醇可上調上皮細胞血管內皮生長因子的表達[16]，降低血管阻力并促進子宮螺旋動脈增生，增加內膜及腺體的血供[17]；還可以調整自然殺傷細胞不同亞型之間的比例來改善子宮內膜種植窗期的免疫環境[18]，從而改善內膜容受性。

子宮內膜厚度是評價內膜發育及決定內膜轉化時機的重要指標[19]，激素替代治療中子宮內膜的增長與雌激素使用劑量、給藥途徑、用藥時間及患者內膜反應性等因素密切相關[20-22]。研究表明移植日子宮內膜厚度低于7 mm時臨床妊娠率與活產率顯著下降，自然流產率及異位妊娠率明顯增高；內膜厚度達到9～14 mm者則可獲得較好妊娠結局[23-25]。本研究中孕酮日內膜厚度>10 mm組臨床妊娠率、胚胎種植率及分娩率明顯高于≤10 mm組，說明子宮內膜厚度是影響凍胚移植妊娠結局的重要因素。對于子宮內膜發育不良患者，是否延長用藥時間追求內膜厚度目前存在爭議[26]，研究表明保持內膜增殖期在14 d左右有利于胚胎種植[27]，而過度使用雌激素會增加陰道不規則出血等副作用[28]。本研究中，用藥時間≥16 d組患者孕酮日內膜厚度明顯小于7～10 d組和11～15 d組，且妊娠結局三組間差異無顯著統計學意義，這可能與患者內膜血液供應、雌激素受體水平以及對外源性雌激素的敏感性等因素有關[29-30]。提示對于子宮內膜發育不良患者，過度延長用藥時間或者增加雌二醇用量對子宮內膜厚度及妊娠結局并無顯著作用[31]，這與BU等[32]的研究觀點相吻合。

綜上所述，對于子宮內膜發育不良及多次種植失敗患者，陰塞微粒化17β-雌二醇可以改善妊娠結局。如何制定個體化內膜準備方案，既能得到理想的內膜厚度，又盡可能地控制用藥劑量和時間以減低藥物副作用，還值得進一步探討。