從五臟一體觀論治老年功能性便秘

梁莉婕 何豐華 劉玉姿 吳曄 解則紅 洪安婧 李舒

[摘要]中醫藥在治療功能性便秘方面的優勢明顯，不僅能解除便秘，調整紊亂的胃腸功能，還能改善患者的體質狀況。但目前中醫在治療老年功能性便秘時存在臨床上證型紛亂、名目繁多、無統一標準等缺點。其是由于人體氣血陰陽失調所致，也是多臟腑功能失衡在腸道的局部表現，病位雖然在大腸，但是病因卻與脾、腎、肺、心、肝功能的失調有著緊密聯系。本文結合臨床經驗及文獻研究從五臟一體觀分析老年功能性便秘，探討五臟與便秘的關系，分別從脾、腎、肺、心、肝論治，以“辨證論治”為綱，立足五臟組方，以維護五臟正常功能為指導治療便秘。

[關鍵詞]老年功能性便秘;五臟一體觀;辨證論治

[中圖分類號] R256.35? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0151-03

Treatment of senile functional constipation from the holism of five Zang organs

LIANG Li-jie? ?HE Feng-hua▲? ?LIU Yu-zi? ?WU Ye? ?XIE Ze-hong? ?HONG An-jing? LI Shu

Department of Traditional Chinese Medicine， Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116033， China

[Abstract] Traditional Chinese medicine has obvious advantages in the treatment of functional constipation， which can not only relieve constipation， adjust the disordered gastrointestinal function， but also improve the physical condition of patients. But at present， there are many disadvantages in the treatment of functional constipation in the elderly according to traditional Chinese medicine， such as confusion of clinical syndrome types， various names， no unified standard and so on. It is caused by the imbalance of Qi， Blood， Yin and Yang in human body， and it is also the local manifestation of the imbalance of multiple viscera functions in the intestine. Although the disease is located in the large intestine， the cause of the disease is closely related to the dysfunction of the spleen， kidney， lung， heart and liver. Based on the clinical experience and literature research， this paper analyzes the elderly functional constipation from holism of five Zang organs， and discusses the relationship between the five Zang organs and constipation. The treatment is based on the spleen， kidney， lung， heart and liver， respectively， with the principle of “syndrome differentiation and treatment”， prescriptions based on the five Zang organs， and guided treatment of senile functional constipation by the maintenance of the normal function of the five Zang organs.

[Key words] Senile functional constipation; Holism of five Zang organs; Syndrome differentiation and treatment

功能性便秘（functional constipation，FC）是消化系統的常見病、多發病，是排除腸道或全身性疾病及藥物因素引發的原發性持續性便秘[1]。本病多見于老年人，中醫認為老年期生理特點是陰陽俱虛，氣血俱虧，臟腑俱衰，功能俱減，先天溫煦無力，后天運化呆頓，生機日消，“腸胃虛薄，不能消納”，故而容易導致便秘，其已經成為影響老年人生活質量最主要的疾病之一。因此，對老年功能性便秘的研究，有著十分重大的意義與價值。中醫藥治療老年功能性便秘具有副作用小、依從性好、療效持久等優點，其是國家中醫藥管理局確定的第三批優勢病種之一。中醫認為老年功能性便秘是人體氣血陰陽失調在腸道的局部表現。本病的病位雖然是在大腸，但是病因卻與腎、脾、肺、心、肝功能的失調有著緊密的聯系，便秘是病之標，而五臟功能失調才是病之本。筆者試從“五臟一體”觀論治老年功能性便秘。

1五臟與便秘的關系

《素問·五臟別論篇》[2]云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”魄門的正常開啟有賴于心神的主宰、肺氣的宣降、脾氣的升提、肝氣的條達、腎氣的固攝，方能不失其度。《圣濟總錄·大便秘澀》[3]指出：“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛不調，陰陽之氣相持也”，提示本病的病位在大腸，且與腎、脾、肺、心、肝等臟腑功能失衡有關。

1.1從脾論治：升清降濁，其職在脾

脾胃屬土，同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，中氣所由生，二者與大腸同為倉廩之官。脾胃乃全身氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，而大腸的傳導功能有賴于脾胃之氣的推動，脾虛傳送無力，糟粕內停，致大腸傳導功能失常，而成便秘。《素問·玉機真臟論篇》[2]云：“脾不及則令人九竅不通。”此外，脾胃功能衰退，易致氣血生化不足，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，進而發生便秘。老年人臟腑功能衰退，或由于各種原因致脾胃損傷，水谷精微運化失常，積于胃腸之中。《素問·示從容論篇》[2]曰：“年長則求之于府。”，《素問懸解》[4]指出，“年長者腸胃日弱，容納少而傳化遲，腑病為多，故求之于腑”。此處“府”即是指胃腸之腑，與脾密切相關，強調老年人防治疾病當首重脾胃。

《老老恒言》[5]云：“老年更以調理脾胃為切要”，常用藥物包括黨參、黃芪、白術、陳皮、升麻、木香、砂仁等健脾理氣之品。田衛衛等[6]采用運腸潤通湯治療脾氣虛弱型功能性便秘的總有效率為100%。于麗麗[7]采用通腑建中湯治療脾虛型老年功能性便秘，有效地改善了臨床癥狀并減少了復發。馬維軍[8]用補中益氣湯加減聯合穴位貼敷治療老年性功能性便秘的療效顯著，提示補中益氣法治療老年功能性便秘療效確切。

1.2從肺論治：降氣通腑，其職在肺

《石室秘錄·大便閉結》[9]曰：“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”顯示了便秘與肺的關系。大腸與肺的經脈相互絡屬，大腸的傳導作用與與肺氣的肅降相關，故《靈樞·本輸》[2]說“肺合大腸”。《醫經精義·臟腑之官》[10]說：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達故能傳導。”并且肺為水之上源，肺氣郁閉，宣肅失常，水液代謝失常，津液不得疏布，以致大腸氣機不暢，津液干涸，腸道即燥熱內生，形成便秘。陳凱旋等[11]結合多年臨床觀察發現，老年性便秘患者多患有肺疾，如咳喘哮等，導致肺的宣發肅降功能失常，大腸的傳導功能與肺密切相關，肺與大腸相表里，肺氣清肅下降，大腸之氣隨之而降，則糟粕能下，若肺失清肅，大腸之氣不降，則發為便秘，故治療應宣發肺氣，肺氣得宣，大便得通，“理大便必須調肺氣也”。常用藥物包括枳殼、炒杏仁、桔梗、枇杷葉、蘇葉、紫苑，均為疏泄肺氣之品;而玄參、麥冬、生地、麻仁等生津清燥熱，以達宣肺布津之效。

蔡春江教授[12]從肺論治便秘，主張治療便秘時加入肺經要藥，以宣暢肺氣，助肺氣開，大便通;徐尉等[13]采用益氣健脾通便方對脾肺氣虛型老年功能性便秘進行治療，結果顯示其總有效率為87%。韓穎等[14]用益氣健脾通便方治療肺脾氣虛型慢傳輸型便秘，亦取得滿意效果。

1.3從腎論治：開合二便，其職在腎

老年人腎虛為本，經曰：“北方黑水，入通于腎，開竅于二陰，蓋此腎主五液，津液盛則大便調和。”《諸病源候論·大便難候》[15]曰：“邪在腎亦令大便難”，《雜病源流犀燭·大便秘結源流》[16]亦強調：“大便秘結，腎病也。”腎陽不足，命門火衰，陰寒內生，留于腸胃，凝陰固結，致陽氣不通，津液不行，腸道艱于傳送，進而導致便秘，故治療時當以“塞因塞用”為治則，以補為通[17]。

陳子潔[18]通過臨床觀察發現，老年功能性便秘患者常伴隨著津液輸布障礙的癥狀，如小便不利、口干、下肢水腫等，故其提出從“腎苦燥”論治老年功能性便秘，“腎苦燥”之“燥”是為“腎燥”，系腎陽虛氣化失司所致，它與一般意義上的外燥、內燥有根本上的差異，實非津液匱乏，而是津液不得布散的病理狀態。馬春花等[19]采用桑螵蛸、龍骨、芡實、遠志、薄荷、黨參、龜板、當歸等固腎縮尿藥物來通利大便，亦取得一定效果。王曉宏[20]用益腎增液湯治療老年功能性便秘療效確切。張虹璽教授[21]認為便秘與脾腎兩臟的關系密切，腎陰充足則可以濡潤腸胃，故大便正常;腎陰虧損則腸失濡潤，故便干秘結。腎陽虛則其溫煦無權，寒自內生，凝滯腸道，傳導無力而致冷秘。溫腎健脾是便秘用藥的精髓。孫繼蘋[22]采用自擬溫腎健脾方在臨床中治療老年功能性便秘（脾腎陽虛證）取得了顯著效果。韓麗等[23]采用溫腎運脾、養血活血、潤腸通便法治療脾腎陽虛型便秘，同樣取得了滿意效果。

1.4從肝論治：糞溺疏泄，其職在肝

大腸的主要生理功能為傳化糟粕，傳化包括傳導與變化，其中傳導功能與氣機的升降出入密切相關，而肝主疏泄，能夠調暢氣機，其與氣機的正常升降關系密切。《癥因脈治·大便秘結論》[24]：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結。”《素靈微蘊·噎嗝解》[25]中有“飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝”;《四圣心源·雜病解中·便堅根源》[26]明確指出：“腎司二便，而傳遞之職，則在庚金，疏泄之權，則在乙木。”肝主疏泄能夠促進脾氣上升，脾氣升則健運，水谷精微得以上歸心肺;又能協助胃氣下降，使水谷之濁氣依次下達小腸、大腸，清代醫家唐容川[10]亦有“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”之說。肝疏泄功能失常，疏泄不及，氣機郁滯，致糟粕滯留腸府，而成便秘;此外，肝藏血，血布散于大腸，行大腸傳導之功。若肝血虧虛，大腸失其潤養，傳導無力則致便秘。

李耀謙主任[27]認為老年性功能性便秘多由情志抑郁，忽視定時排便，或久坐少動，氣機不利所致。張愛明[28]臨床應用疏肝理脾潤腸湯治療功能性便秘肝脾氣滯型，臨床療效明顯優于對照組。張潔穎等[29]采用腸痹Ⅱ號方治療慢性便秘肝脾不調證有較好臨床療效。

1.5從心論治：運化傳導，其主在心

“心者，君主之官也，神明出焉”，心之指令失常，則腸失君命，氣機紊亂，傳導失常，發為便秘。臨床中可表現為少數患者雖有便意，但因事隱忍，日久則成便秘，治療中除瀉下治標外，還應養成按時排便的良好習慣。此外，心主神志，心神不安則易耗傷陰血，陰血虧虛，腸失濡潤，進而發為便秘。對于此類便秘，臨床中宜選用柏子仁、酸棗仁、麥冬、玄參等藥配伍，具有安神兼潤腸的柏子仁可重用，可選用天王補心丹加減進行治療[30]。孫真真[31]應用歸脾湯治療老年功能型便秘，取得較好的臨床效果。

2小結

便秘屬于大腸傳導失司的癥狀之一，大腸能否傳化糟粕，除了自身功能外，還有賴于氣機的正常升降，如肺的宣降、肝的疏泄、脾的運化、腎的溫煦等。整體觀念、辨證論治不僅是中醫學術的根本，也是取得療效的基礎，“五臟一體”觀是中醫“整體觀”的具體體現，其強調生理功能的正常運行需要每個臟腑正常地發揮各自的功能，更需要五臟之間互相協同與制約，這樣才能保證陰平陽秘，運行得安。“五臟一體”觀的思維在治療老年功能性便秘方面尤其重要，重視氣機運動、明確五臟之間的相關性，以“辨證論治”為綱，立足五臟組方，以維護五臟正常功能為指導治療便秘，避免“專方專證”的傾向，病證結合，標本兼治，始終遵循整體觀念、辨證論治、因人制宜的原則，突出個體化、差異化的特點，還可結合外治法，才能夠取得良好的療效。

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（收稿日期：2019-11-11? 本文編輯：陳文文）