多學科診療團隊在人工全髖關節置換術后72h疼痛管理的應用效果

周蘭島 王巧娜 楊萌 黃秋環

[摘要]目的 探討多學科診療團隊在人工全髖關節置換術（THA）后72 h疼痛管理的效果。方法 選取2016年2～7月我院行THA 92例患者，按時間縱軸分為觀察組和對照組，每組各46例。對照組術后給予常規疼痛管理，觀察組采用多學科聯合干預進行疼痛管理，比較兩組術后72 h內的中、重度疼痛發生率及疼痛管理有效率。結果 觀察組術后72 h內中、重度疼痛發生率低于對照組，各項疼痛管理有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 多學科診療團隊能有效降低THA術后72 h疼痛強度，提高THA術后疼痛管理效果。

[關鍵詞]多學科診療團隊;人工全髖關節置換;疼痛管理;疼痛發生率

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0189-04

Application effect of postoperative pain management by multidisciplinary team in total hip replacement for 72 hours

ZHOU Lan-dao1? ?WANG Qiao-na1? ?YANG Meng2? ?HUANG Qiu-huan3

1. Department of Spinal Orthopedic Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China; 2. Department of Anus and Intestine Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China; 3. Department of Nursing， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise? ?533000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of multidisciplinary team on postoperative pain management in total hip arthroplasty （THA） for 72 hours. Methods From February to July 2016， 92 patients who underwent THA in our hospital were selected and divided into observation group and control group on the longitudinal axis of time. The control group used routine pain management after hip replacement， while the observation group was combined with multidisciplinary， the incidence of moderate and severe pain and the efficiency of pain management between the two groups within 72 h after operation were compared. Results The incidence of moderate and severe activity pain in the observation group within 72 h after operation was lower than that in the control group， the effective rates of pain management was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary diagnosis and treatment teams， can effectively reduce the pain intensity after THA for 72 h and improve the pain management effect after THA.

[Key words] Multidisciplinary team; Total hip arthroplasty; Pain management; Pain incidence

人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是骨科常見術式，是治療終末期髖關節病變最有效的手術。但手術對機體是一種外源性創傷，研究指出，THA后預期疼痛強度為重度[1]。疼痛是影響患者術后康復的主要原因。因此，處理好關節置換術患者圍術期疼痛是提高患者滿意度和加速康復成功的基礎，是骨科亟待解決的問題[2]。疼痛管理有效性，可最大限度地降低患者的疼痛，有助于早期活動及功能恢復，達到縮短住院時間，減少醫療費用，提升住院滿意度的效果[3]，更重要的是可有效避免術后慢性疼痛等并發癥的發生[4]。

多學科診療團隊（multiple disciplinary team，MDT）是指由來自兩個以上相關學科，相對固定的專家組成工作組，對某一器官或系統疾病，通過定時、定址會議，提出診療意見的臨床治療模式[5]，因其顯著的效果已在醫療各個領域得到推廣和應用。近年來，馮藝等[6]提出，構建多學科疼痛管理組織（multiple disciplinary management team for pain management，PMDT）的重要性和必要性，并形成多學科疼痛管理組織構建專家共識。本研究對收治的THA 92例患者，采用不同疼痛管理方法，比較研究MDT干預在THA后72 h疼痛管理效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2～7月我院接受THA患者作為研究對象。納入標準：單髖首次THA，且病情穩定能配合提問患者。排除標準：①同期行雙側THA患者;②既往有THA手術史患者;③髖部腫瘤行THA患者;④合并嚴重心肺腦疾病及肝腎功能不全者。符合入組標準94例，2例術后轉ICU復蘇觀察失訪，實際入組92例。其中男65例，女27例，平均年齡（48.2±6.6）歲。主要診斷：股骨頭缺血壞死48例，股骨頸骨折27例，髖關節骨性關節炎14例，其他3例。按時間縱軸分為觀察組和對照組，每組各46例。觀察組中，男31例，女15例;平均年齡（47.6±7.8）歲;股骨頭缺血壞死25例，股骨頸骨折13例，髖關節骨性關節炎7例，其他1例。 對照組中，男34例，女12例;平均年齡（48.1±6.8）歲;股骨頭缺血壞死23例，股骨頸骨折14例，髖關節骨性關節炎7例，其他2例。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組疼痛管理? 采用常規疼痛管理方法對患者進行疼痛護理。即護士進行疼痛宣教，按醫院疼痛管理進行疼痛評估，當疼痛評估分值>4分時報告醫生處理后再評估;對使用自控鎮痛泵的患者交代使用方法，觀察使用效果和并發癥指導、督促患者進行功能鍛煉等護理。

1.2.2觀察組疼痛管理? 采用MDT進行疼痛管理，具體如下。①申請組建MDT：成員包含骨科醫師、麻醉醫師、護理人員，康復醫師、臨床藥師。②制定崗位職責及工作流程并執行：a.麻醉醫師、骨科醫師及臨床藥師負責疼痛相關知識培訓、制定THA圍術期疼痛的治療方案（術前提前鎮痛、術中硬膜外鎮痛機制、切口周圍“雞尾酒”鎮痛、術后階梯、多藥物、多途徑聯合鎮痛）。b.護理人員制作疼痛宣教資料，制定并執行疼痛處理流程及患者自控鎮痛泵使用流程，進行疼痛宣教、評估、處理及記錄。c.麻醉師、骨科醫師及護理人員制定并執行疼痛治療應急預案5項，即鎮痛不全，惡心、嘔吐，呼吸抑制，低血壓、心率慢，硬膜外血腫或膿腫。d.康復師負責術后康復鍛煉指導及部分輔助鎮痛措施落實。

1.2.3評價方法

用美國疼痛學會（American pain society，APS）推薦的急性疼痛管理質量評價體系，對兩組術后72 h內每24 h進行提問及病歷抽查1次，逐項記錄。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1 THA術后中、重度活動痛發生率的比較? 比較兩組術后72 h內中、重度疼痛發生率。該數據從APS推薦急性疼痛管理質量評價體系中患者提問部分獲取，采用疼痛數字評分法進行疼痛評估及記錄。活動痛1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。中、重度疼痛發生率=（中度+重度）例數/總例數×100%。

1.3.2疼痛管理的有效率比較? 比較兩組疼痛管理有效率。用APS推薦急性疼痛管理質量評價體系，結合國內三甲醫院疼痛管理要求及本院疼痛管理現狀，界定課題組的有效標準，達到則為有效。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后72 h內中、重度疼痛發生率的比較

觀察組中、重度疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），且本組術后48、72 h的中、重度疼痛發生率低于本組術后24 h，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后72 h內疼痛管理有效率的比較

觀察組術后72 h內各項疼痛管理有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后48 h的給藥途徑正確占比低于術后24 h，而疼痛對睡眠情緒無（輕度）影響高于術后24 h;術后72 h與術后24 h的數據比較中，輕度疼痛、疼痛評估合格、疼痛對睡眠情緒無（輕度）影響、患者對疼痛宣教滿意占比高于術后24 h，給藥途徑正確、多模式鎮痛兩項低于術后24 h，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組術后72 h的輕度疼痛、疼痛評估合格、疼痛對睡眠情緒無（輕度）影響、患者對疼痛宣教滿意4項高于術后24 h，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

急性疼痛管理指通過MDT的醫療服務緩解手術、創傷、燒傷等急性疼痛過程[7]，其目標為最大程度鎮痛、最少不良反應、最佳功能、最優質的生活質量和患者滿意度[8]。術后疼痛指手術結束后發生的急性疼痛（通常持續不超過7 d），其性質為傷害性疼痛[9]。臨床術后疼痛普遍存在，雖然新型鎮痛藥及鎮痛方式的應用使鎮痛效果明顯改善，但仍有50%～70%患者的疼痛得不到有效緩解[10]。國際痛管理組織提出，所有醫院需要成立急性疼痛服務組織，以控制術后疼痛[11]。近十年來，國內各大型綜合醫院也在探索疼痛管理方法和模式，形成了“無痛病房”以“麻醉師或護士主導的急性疼痛管理組織”“疼痛護理小組”“醫護一體化的疼痛管理中心”等[12]疼痛管理模式，以提高疼痛管理效果。而術后急性疼痛主要集中在術后24～72 h[13]，本研究對這一關鍵時間段利用MDT疼痛管理和改善，取得了滿意的效果。

3.1 MDT能有效降低THA后患者72 h中、重度疼痛發生率

本研究組建由骨科醫師、麻醉醫師、護理人員，康復醫師、藥劑師組成多學科疼痛管理團隊，從疼痛發生機制、原因、控制環節、治療方案等進行討論、分析，提出診療意見，制定疼痛治療方案及處理流程。疼痛治療方案的制定，更強調術前提前鎮痛理念，轉變了醫護患三方“痛時用藥”的疼痛治療習慣;醫生新開展和引進了術中切口周圍注射“雞尾酒”鎮痛療法，強化了鎮痛效果;通過疼痛管理團隊的培訓及指導，護士非藥物疼痛治療知識明顯提高，冰敷、熱敷等疼痛輔助治療措施采用較前增多。多方法、多藥物、多途徑聯合的多模式鎮痛得以落實，而降低了患者術后疼痛發生率及疼痛強度。MDT干預后，患者術后 24、48、72 h中、重度活動痛發生率低于對照組，且同組術后48、72 h中、重度活動痛發生率比24 h明顯下降（P<0.05）。提示MDT可有效緩解THA患者的術后疼痛程度。

3.2 MDT能有效提高THA后72 h疼痛管理有效率

MDT已成為臨床治療的模式和發展方向[14]，疾病的綜合治療要多學科的團結協作。MDT通過定時、定址的會議，整合資源并進行有效的溝通，制定工作職責和流程、鎮痛方案、完善疼痛宣教資料等措施，整個干預過程從患者確定術前3 d開始至術后循序漸進實施。MDT全程對患者進行監督、支持和鼓勵，成員相互溝通，保持聯絡。協調者建立微信群，成員可將患者的治療情況上傳，確保各成員能對患者的疼痛情況的了解，提出科學合理的建議，不斷提高疼痛管理效果。本研究結果顯示，觀察組疼痛管理有效率、總體疼痛宣教滿意度高于對照組，而且觀察組內術后72 h疼痛管理有效率、疼痛宣教滿意度高于術后24 h（P<0.05），提示MDT能有效的提高THA術后疼痛管理有效率及患者滿意度。

3.3 APS推薦的急性疼痛管理質量評價體系較真實反應疼痛管理現狀

我國疼痛護理起步較晚、發展較慢，疼痛護理專業人才缺乏，相關管理制度不健全等制約了我國疼痛護理事業的發展。2013 年，國家衛生與計劃生育委員會批準出臺了《疼痛評估規范》，作為一項護理行業標準，推進了我國疼痛護理專業的發展[15]。但仍沒有關于疼痛管理質量評價標準和制度的出臺。童鶯歌等[16]引用APS推薦的急性疼痛管理質量評價體系，對該體系進行效度評價和應用，認為在我國目前尚無相關標準出臺的階段，可作為我國醫院評價急性疼痛管理的工具。該評價體系包括6項質量指標和12項測量標準[17]，從疼痛控制效果、疼痛評估與記錄質量、給藥途徑、方式及疼痛對患者睡眠、情緒影響等多維度進行考察，能從過程和結果兩方面，充分反映了疼痛管理質量的發展動態。本研究以此為依據，結合本院疼痛管理現狀應用該評價體系對人工全髖關節置換術后72 h患者行疼痛管理質量評價，發現疼痛管理中的不足，如疼痛評估頻次少、記錄不規范、多模式鎮痛少、疼痛及鎮痛信息提供不全等。針對不足逐一整改，提高和完善疼痛管理水平，降低患者術后疼痛強度，改善了患者就醫體驗，取得良好效果。

疼痛護理是加速康復護理重要內容之一，不同疼痛管理模式直接影響疼痛治療護理效果。本研究在臨床中發現，MTD能有效降低THA后患者中、重度疼痛發生率，提高術后疼痛管理效果，改善患者術后就醫體驗，促進加速康復。由于研究項目運行時間較短，多學科間需進一步磨合和協調，疼痛管理效果提高及如何建立更緊密高效的診療團隊有待追蹤研究。

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（收稿日期：2019-08-12? 本文編輯：崔建中）